摘要
免疫性不育的病机为脾胃损伤，后天运化失宜，水液、阴血、气机运行障碍，脾胃壅塞、痞满、蓄结、淤积、失畅，精室不得滋养反为邪困，引发免疫屏障受损。《黄帝内经》提出“土郁夺之”，即以祛邪健脾、恢复脾胃运化治疗实邪困脾证。从“土郁夺之”出发辨治免疫性不育，针对脾虚湿蕴证、脾虚瘀滞证、脾虚肝郁证而分别治以祛湿健脾、活血健脾及疏肝健脾之法，“夺”其实而解其“郁”以收效。附验案1则以佐证。
免疫性不育指育龄夫妇未避孕同居1年以上，女方各项检查正常，男方性功能及射精功能正常，存在以精子作为抗原，激发自身免疫系统产生抗体而引起的不育症，在精液或血液中检测出抗精子抗体（anti-sperm antibody，AsAb）是其特征性依据。流行病学显示，约10%的不育患者存在AsAb阳
“土郁夺之”出自《素问·六元正纪大论》，其描述“土郁夺之……然调其气，过者折之，以其谓也，所谓泻之”。何谓“土郁”？《辞海》认为“郁，闭结”；《医经溯洄集》指出“郁者，滞而不通之义”；《古今医统大全》描述“脾郁者，中脘微满，生涎少食，倦怠嗜卧，四肢无力者是也”；《医旨绪余》认为“凡肿满痞塞，胕肿，大小便不利，腹疼瞋胀，皆土郁症也”。所谓“土郁”，即时令变化、湿气过盛使得脾胃受到壅滞而产生腹胀、肠鸣、呕吐及浮肿等一系列症状的过程，凡脾胃的壅塞、痞满、蓄结、淤积、失畅等情况均可视为“土郁
精室是精子生成、成熟和排泄的场所，也是免疫性不育的病位所在。《灵枢·经筋》认为“足阳明之筋……上循伏兔，上结于髀，聚于阴器”，“足太阴之筋……上循股阴，结于髀，聚于阴器，上腹结于脐”。“阴器”为一个笼统的概念，广义的“阴器”即包含精
《灵枢·经筋》描述了脾胃与精室的生理联系，故脾胃的损伤必然也能够对精室产生直接或间接影响。若饮食不节、情志异常、湿邪困遏等伤及脾胃，不仅可使精微气血匮乏而无法荣养精室，更可使水液失却运化，阴血失却推动，气机运行障碍，形成湿蕴、瘀阻、气郁的病理状态，此三者形成新的实邪，阻碍精室气血的运行，进一步影响气血对精室的滋养，不荣、不通皆使精室损
脾虚与湿邪具有紧密关联。脾虚可生内湿，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾喜燥恶湿，脾胃运化水液供生理滋养，脾虚失却运化则水液蕴积，不能代谢而出，形成湿邪留存体内，表现为胀满水肿等。湿邪蕴积又首先遏制脾胃功能，《温病条辨》认为脾为“受湿之躯”，当遇时令变化、冒雨淋湿或贪凉饮冷，则不仅招致湿邪，更使脾阳受困而运化不能，外湿合并内湿，共同形成机体的脾虚湿蕴状态。临床可见胸闷脘痞、气短乏力、腹泻、头重昏蒙、食欲减退等症，舌多胖淡，苔白腻或滑，脉虚缓。
《四圣心源》言“水寒土湿，肝木不升，温气下郁，陷于肾水，则骨蒸夜热”，认为湿邪困遏致脾气不升，无法升提肝木致使阳气郁积于下而化热。湿邪有化热倾向，主要在于湿性黏滞、阻碍一身气机，阳气受湿邪困遏而无法布散，阳气愈积愈多而生热，表现出由湿转热的特征，症见大便黏滞不爽、口臭口干、舌红、苔黄腻、脉滑数等。不论是脾虚湿蕴，还是脾虚湿热，脾虚导致机体祛邪、御邪能力减弱，湿性黏滞使得实邪不断壮大，湿性趋下带动诸邪流注下焦精室，壅塞其中，阻碍正常功能，导致免疫性不育产生。
《景岳全书·胁痛》认为“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。气能固摄阴血存于脉内，温煦、推动阴血运行于脉内。脾气亏虚无力推动、固摄和温煦脉内阴血，致其停滞、积聚、外溢为瘀。唐宗海认为“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”，当机体居于湿蕴或湿热蕴积状态，湿热之邪黏滞阴血亦可留滞为瘀，可表现为固定疼痛、瘀斑、舌暗红及舌下脉络色暗红等。王清任指出“要知血府血瘀必发烧”，瘀血亦可阻滞气机，使得阳气受遏而化热，并不断促进新瘀产生，淤积精室，阻碍充养，造成局部炎症改变，发为免疫性不育。
“土郁”指代脾胃的壅塞、痞满、蓄结、淤积、失畅，其中脾虚湿蕴、脾虚瘀滞和脾虚肝郁均是引发“土郁”的重要因素。治疗上宜采用“夺之”的原则，分别予以祛湿健脾、活血健脾和疏肝健脾法，最终使得邪去而脾健，精室困遏得解，并受精微充养。
脾虚湿蕴型免疫性不育多见于饮食不节、嗜食肥甘、贪凉饮冷、居住或工作环境潮湿的患者。临床常见胸闷脘痞、气短乏力、腹泻、便溏或不成形、头重昏蒙、食欲减退等，精液检查表现为精子头部或尾部粘连、活力低下或数量少，舌多胖淡，苔白腻或滑，脉虚缓。湿邪化热者，可见大便黏滞或干、尿道灼热、容易出汗、舌红、苔黄腻、脉滑数等。治宜祛湿健脾、清补精室。若以脾虚湿蕴为主，以参苓白术散健脾祛湿；若脾虚湿热较盛，则以三仁汤、四妙散、连朴饮等清热利湿，并注重配伍茯苓、白术、山药等顾护脾胃。痰多者，加苍术、制半夏、陈皮、浙贝母；乏力气短者，加绞股蓝、仙鹤草；头重昏蒙者，加升麻、荷叶、苍术；食欲减退者，加生山楂、生谷芽、鸡内金；汗多者，加生黄芪、桑叶等。
脾虚瘀滞型免疫性不育多见于病程较久、湿热久稽、具有生殖道损伤病史（输精管结扎手术、睾丸外伤等）以及合并慢性前列腺炎、附睾炎等性腺炎症的患者。临床常见少腹及会阴处疼痛或尿道刺痛、失眠多梦、口唇紫暗、面色黧黑、舌暗红有瘀点或瘀斑、舌下脉络色紫和脉涩等，精液检查白细胞较多，形态学见较多杂质。治宜活血健脾、疏通精室，用当归芍药散化裁。此方不仅重视健脾，更可消除湿瘀之邪，兼能清泻肝木，从多角度入手以断瘀邪之来源。现代研
脾虚肝郁型免疫性不育多见于平素工作及生活压力较大、心胸窄小、性格敏感、心理承受能力较差的患者。临床常见胸闷、胸痛、头痛、腹泻或便干、嗳气善太息、无精打采、脘腹胀满、焦虑、反应迟钝或过于敏感，舌淡，苔薄，脉弦，精液检查见精子卷尾、活动力差等。治疗当疏肝健脾、畅调精室，用逍遥散化裁。脘腹胀满者，加枳壳、厚朴、陈皮；抑郁、反应迟钝者，加石菖蒲、合欢皮、香附理气醒神；焦虑、反应敏感、情绪高涨者，加生龙骨、生牡蛎安神定志；腹泻者，加防风、乌梅；大便干燥者，白芍用至30 g，并加制大黄。
值得一提的是，免疫性不育从脾论治虽分不同证型，但临床实际中，湿、热、瘀常有胶结，且常能合并肝郁，分析疾病病机不当立足于某一具体的证型，其论治也当以辨证为前提，灵活选用健脾、疏肝、活血、清热、祛湿、化痰等方法。
胡某，男，27岁，已婚，2021年4月12日初诊。患者诉性生活正常，每月2～4次，未避孕未育2年。妻子26岁，检查无殊。患者平素工作压力大，常有头目胀痛、胸闷、浑身乏力，容易出汗，性欲一般，性生活后腰酸，饮食欠佳，寐尚可，大便偏稀，每日2～3次，小便尚可。舌质淡，苔白腻，舌下脉络色暗，脉弦细涩。精液常规示：精液体积2 mL，精子浓度16.3×1
2021年4月19日二诊：乏力、胸闷改善，大便成形，舌脉同前。予前方加菊花15 g、桑叶30 g。14剂，煎服法同前。嘱放松心情，适度减压。
2021年5月3日三诊：出汗、头目胀痛缓解，舌脉同前。精液常规示：精液体积2 mL，精子浓度18.9×1
2021年5月17日四诊：诸症继续好转，尤其头目胀痛、乏力改善最为显著。舌质淡红，苔薄白，舌下脉络色暗，脉细涩。予前方加鸡血藤20 g。14剂，医嘱及煎服法同前。
2021年5月31日五诊：无明显不适。精液常规示：精液体积2.5 mL，精子浓度23.7×1
按 本案患者采用的是免疫串珠试验（IBT）检测抗精子抗体，此法是目前运用率高、准确率高的检查方法，能够较大程度避免或降低抗精子抗体假阳性的发生
随着现代疾病谱的变化，免疫性不育在男科临床也愈发多见。脾虚是引发免疫性不育的重要因素，脾虚导致水液、阴血、气机运行失宜，或正气不足而御邪无力，常引发湿热蕴结、瘀血阻滞、肝郁等病理状态，且各种状态具有相兼性，共同导致脾胃和精室的壅塞、痞满、蓄结、淤积、失畅。治疗上从“土郁夺之”入手，采用祛湿健脾、活血健脾、疏肝健脾等治法，解除脾胃和精室的困遏，促进免疫复合物的代谢，恢复脾之健运，使其不断化生精微以濡养精室，提高精子质量，则免疫性不育得治。
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