柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神志病临证心悟^※  PDF

徐经世国医大师^[

鲍远程教授^[

黄煌教授^[

神志病归属于“狂癫”“卑惵”“郁证”等范畴，其发病与突发或者持续的情志刺激有关。基于《黄帝内经》之整体观，神志病与“心不藏神”紧密相关，五脏六腑皆可导致神志病，神志病从六经辨证相对全面、简练。从拆方来看，柴胡加龙骨牡蛎汤由大、小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤多个方剂加减而成。笔者根据对经典的研读及学习，结合自身临证实践，认为其方证要旨为以少阳为主的三阳合病，病机为少阳气郁、热扰心神的神志病阳证。

现如今，柴胡加龙骨牡蛎汤不仅用于精神科疾病，还广泛应用于妇科及心血管、消化、泌尿等系统疾病，且疗效确切^[

根据患者的病象、症象、舌象、脉象等资料，对柴胡加龙骨牡蛎汤证进行“定象”诊断，临证中精确定象，更需要经历观象、取象、辨象、立象、尽意五个阶段；方证对应则可“定位”其属太阳、少阳兼阳明三阳合病，按三焦辨证属上、中、下三焦同病；“定性”如以阴阳定性，归属阳证，如以寒热定性则以热为主，太阳病误下，邪入少阳同时热邪内传阳明，心神内扰，整体定性为以少阳为主的少阳气郁、热扰心神的神志病阳证。用药亦能结合方药的“性”“位”“象”进行精准调配。柴胡加龙骨牡蛎汤以小柴胡汤之半入半表半里之“位”以除“胸满心烦”，以龙骨、牡蛎、铅丹（以磁石等代替）重镇降逆之“药性”镇心神，以茯苓之“位”入三焦通调水道，以大黄寒凉之“性”逐胃热而“止谵语”。同时与现代诊疗技术相结合，实现动态、连续的辨证理念和模式，从而更好地提升中医精准性诊疗。

蔺某，男，56岁，2019年4月9日初诊。主诉：发作性恐惧、胸闷半年余。患者发病前有撞车史，发作性恐惧、害怕、心慌、胸闷、胸胁苦满、呼吸困难、濒死感，坐立不安，每次发作持续十余分钟，反复发作，严重影响工作和日常生活，伴纳差、乏力、失眠多梦等。曾在外院行冠脉造影、颅脑MRI等检查均“未见明显异常”。神清，语利，神经系统检查未见异常。BP：150/80 mmHg。舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。躯体化自评量表59分，提示存在中度心理情绪问题；汉密尔顿焦虑量表19分，提示焦虑。西医诊断：惊恐障碍。中医诊断：郁病，辨为肝火内动证。治法：和解清热，镇惊安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：醋北柴胡24 g，黄芩片9 g，姜半夏12 g，太子参12 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），炒白芍20 g，炙甘草6 g，炒酸枣仁30 g，珍珠母20 g（先煎），葛根25 g，百合30 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，桂枝10 g。7剂，每日1剂，水煎2遍，取200 mL左右药汁，早、晚各1次。

2019年4月16日二诊：恐惧、胸闷有所减轻，无呼吸困难，仍睡眠浅，舌边偏红，苔黄腻，脉弦滑。BP：146/94 mmHg。躯体化自评量表42分，汉密尔顿焦虑量表13分。患者躯体化症状改善，但痰热仍明显。故予前方去葛根，加姜竹茹10 g。14剂，煎服法同前。

2019年4月30日三诊：无明显恐惧、害怕、呼吸困难等，睡眠浅。舌质偏红，苔薄黄稍腻，脉弦滑。躯体化自评量表31分，汉密尔顿焦虑量表9分。效不更方，继服1个月。随访3月余，症状基本消失，可正常工作、生活。

按 患者经西医检查排除器质性病变，诊断为惊恐障碍。本病相当于中医学“郁病”的范畴，为神志病，辨证首当定象辨虚实，该患者急性起病，多为阳性症状，结合舌脉，以痰热内盛表现为主。其次定病位，从其临床表现来看，既以少阳症状为主，又兼有太阳、阳明症状，属于三阳合病。再次定病性，本病属以少阳为主的少阳气郁、热扰心神的神志病阳证。基于定象、定位、定性的精准诊疗，符合该方证，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡、黄芩、桂枝和解为主，以治少阳枢机不利、身重等症；龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神之品，可改善烦躁惊狂的神志症状；白芍、酸枣仁生血养肝，安心宁神；百合、郁金相配伍，清心解郁，滋阴安神；姜半夏和胃降逆；太子参益气养阴；石菖蒲和解清热；根据患者颈项僵硬症状加用葛根以达解肌之效；炙甘草调和诸药。二诊时，患者躯体化症状改善，但痰热仍明显，故予前方去葛根，加姜竹茹。三诊时，效不更方，继服一月。全方随证加减，临床效果颇佳。