摘要
刘良徛教授认为气滞血瘀是肺癌术后慢性疼痛的基本病机，气郁为疼痛的加重因素；提出“畅气舒郁通络法”，运用四逆散合旋覆花汤来治疗该病，临证时灵活对其进行加减。
肺癌是一种常见的肺原发性恶性肿瘤，其发病率和死亡率居全球癌症之首，严重威胁人类的身体健康和生
刘良徛教授（以下简称“刘教授”）乃江西省名中医，国务院政府特殊津贴专家。其师从国医大师洪广祥教授，对肺系疾病的中医诊治具有丰富的临床经验。刘教授根据多年临床经验认为，中医药在肺癌术后慢性疼痛治疗中有独特优势。刘教授认为，气滞血瘀是肺癌术后慢性疼痛的根本病机，气郁是疼痛的加重因素；治疗上应以畅气舒郁通络为法，方用四逆散合旋覆花汤。现介绍如下。
该方法源于“气为血之帅”“因郁而病”“因病而郁”“辛润通络”等理论。
“气为血之帅”最早见于《仁斋直指方》，文中曰：“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”因营血与卫气相行，且由卫气引领，故有“气为血之帅”之论。凡有血瘀者，应调气以行血。
“因郁而病”与“因病而郁”的观点最早由张景岳提
“辛润通络”是叶天士基于络病理论所提出的观点。叶天士根据《难经》中“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也”之论，提出“久病必瘀闭”的观点，认为络病应以“通络”为法，并提出络病分虚实，对于实证，不能一味用辛散、苦寒之药，应用柔润通络之品，即“辛润通络”。
基于洪广祥教授所提出的血瘀是肺癌的基本病理改变等观
刘教授认为气郁体质与疾病有相关性，提出“久病生郁”和“郁久生病”的观点。一方面，体质是疾病发生的前提，气郁之人久郁，易加重疾病；另一方面，疾病是体质变化的重要因素，长期患病之人情志不畅，日久也易向气郁体质转化。
刘教授认为“久病生郁”常易被人们忽视，但其在疾病的发展中起着重要作用。目前部分癌症缺乏有效治疗手段，患者在治疗过程中心理易受影响，并且此影响常与疾病进展同步。由于疾病长时间难愈，患者易产生抑郁、绝望等悲观情绪。此外，患者常因病情日久而正气亏虚，瘀血等病理产物常聚积而阻滞气机，使体质向气郁体质转化。
其次，肺癌术后部分患者缺乏疼痛相关知识，在术后常因对未知感到恐惧而产生焦虑与紧张情绪，常影响患者的术后恢复及对疼痛的敏感性，进而使疼痛持续时间延长或程度加重。患者长期处于不良情绪的影响之下，消极情绪难以疏泄，常引起脏腑经络气血失调，气机郁滞而加重固有疾病，即“郁久生病”。在中医学中，气郁体质之人易患脏躁、百合病等情志疾病，以及积聚、梅核气等气滞疾病。肺癌属于“肺积”范畴，长期的情志不遂及肺癌术后又恐疾病复发是“气郁”的主因。长时间郁闷不舒，气机容易郁滞，从而引起术后慢性疼痛。
刘教授认为肺癌术后慢性疼痛的治疗重在畅气舒郁通络，通过畅行肝气、疏肝解郁、通行肺络，从而利于血液、津液的运行。
刘教授认为气滞血瘀是肺癌术后慢性疼痛的根本病机，气郁是加重因素，故治疗总不离肝。《格致余论》强调：“司疏泄者肝也。”肝主疏泄，调畅全身气机，使脏腑经络之气运行通畅。若肝失疏泄则气机失调，气血津液运行不畅，脏腑功能失调，则变生百病，故畅行肝气在临证中尤为重要。
部分患者在术后恐疾病复发，常出现恐惧、悲观等情绪，从而促进病情发展，常使疼痛持续时间延长。长期情绪抑郁可引起肝气不疏、忧思犯脾、气血失调，进而加重气滞血瘀，可见情志所致气郁、气滞在疾病的发生与发展中不容忽视。因此，疏肝解郁在治疗中亦至关重要。
刘教授在长期的临床实践中，以畅气舒郁通络为法，运用四逆散合旋覆花汤治疗肺癌术后慢性疼痛，并在临床中取得良好疗效。
刘教授认为四逆散治疗肺癌术后慢性疼痛重在气机调和。方中运用柴胡的升，配合枳实的降，以调气机升降。柴胡辛散苦泄，助肝升阳；芍药酸收，助肝藏血，二者配伍使肝气得疏、肝血得补，以护肝阴，符合肝“体阴而用阳”的生理特
叶天士根据“辛润通络”法，提出用旋覆花汤来治疗血瘀络脉所致的胁
对于痛处固定，血瘀症状明显者，刘教授常以延胡索、制乳香、制没药入药，助君药行气活血，盖因肝气条达与血脉畅通不可分割。血脉得畅，气血调和，肺络得通，则疼痛自缓。对于平素性格急躁易怒，心情郁闷、喜叹息者，刘教授常加牡丹皮、生栀子、当归、茯苓、白术、生姜、薄荷、浮小麦、大枣等药；若是郁热不明显则去牡丹皮与生栀子。对于疼痛以胀闷不适为主，且有口干口苦，口黏，大便不畅或不爽，舌质偏暗红，苔黄腻，脉细弦等表现者，刘教授常加黄连、茯苓、半夏、竹茹、陈皮、生姜、大枣等药；若是热象不明显，但有痰湿表现者，则去黄连。
张某，女，65岁，2018年8月10日就诊。主诉：胸胁部疼痛6月余。2018年2月3日患者于江西省某医院就诊，胸部CT示“右肺上叶结节状占位”，并于2018年2月8日行右肺叶切除术，术后病理报告示“浸润性腺癌”。术后未予放化疗，肺癌术后当下创口仅有轻度疼痛，而后疼痛渐增且持续，术后规律服用盐酸羟考酮片，每次10 mg，每12 h口服1次，服用3个月后疼痛无明显改善，遂遵医嘱将药物剂量增至20 mg/次，每12 h口服1次，继续服用3个月后疼痛稍有改善，但仍感不适，且出现便秘症状。现症见：偶有咳嗽，咯少量灰白黏痰，无咽部不适，右胸胁部疼痛，无胸闷气喘，偶有口干、鼻塞，情志不畅，恐肺癌复发，胃纳差，食少腹胀，便秘，小便平，舌质暗红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，脉弦。西医诊断：肺癌术后慢性疼痛。中医诊断：胸胁痛，辨为气滞血瘀证。治以畅气舒郁通络为法。方用四逆散合旋覆花汤加减，药用：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，旋覆花10 g，茜草10 g，葱白3根，延胡索10 g，制乳香6 g，制没药6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2018年8月15日二诊：右胸胁部稍有疼痛，口干口苦，乏力犯困，纳寐可，脉弦。首诊方加黄芪30 g。21剂，煎服法同前。
2018年9月8日三诊：右胸胁部阵发性刺痛，夜间明显，思虑过多，难以入睡，舌淡红，苔白微腻，脉弦，偶结代。首诊方加远志、夜交藤各10 g，21剂。
2018年9月29日四诊：右胸胁部疼痛明显减轻，咳嗽咳痰，咳甚加重胸胁痛。纳少，寐安，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。首诊方加郁金、枇杷叶各10 g，21剂。
2018年10月27日五诊：胸胁痛基本消失，纳少，寐安，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。首诊方加神曲10 g，炒谷芽、麦芽各30 g，21剂。
按 患者为老年女性，因肺癌术后胸胁痛而服用盐酸羟考酮片6个月，疼痛稍减但出现便秘症状，恐继续服用该药会出现更严重不良反应，故求中医治疗。根据四诊，刘教授辨为气滞血瘀证，治以畅气舒郁通络为法。方用四逆散合旋覆花汤加延胡索增加行气之功，合乳香、没药以活血止痛。二诊时主症较前好转，但见乏力，故加黄芪益气固表。三诊时患者疼痛无明显改善且睡眠差，故加夜交藤、远志以安神益智。四诊时患者胸胁痛明显好转，睡眠改善，但出现咳嗽咳痰，故加郁金活血行气止痛，枇杷叶化痰止咳。五诊时患者胸胁痛基本消失，但胃纳差，故加神曲、炒谷麦芽以健脾和胃。刘教授注重患者气滞血瘀和气郁的因素，故以畅气舒郁、活血通络为主线。
刘教授认为肺癌术后慢性疼痛的病机应紧扣气滞血瘀，并认为气郁是疼痛的加重因素。治疗应从肝肺入手，运用畅气舒郁通络之法，畅肝气、舒肝郁、通肺络，使气行而血行，气血通而疼痛祛。其运用四逆散合旋覆花汤缓解肺癌患者术后出现的慢性疼痛。临床运用古方时，应依照病情，谨守病机，灵活化裁，可扩大经方的应用范围，促进经方的传承与发展，为中医药诊治肺癌术后慢性疼痛提供借鉴。
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