六经辨治ANCA相关性血管炎肾损害思路探析^※  PDF

ANCA相关性血管炎肾损害发生的原因尚不明确，可能与遗传、免疫异常、感染等因素相关^[

AASV肾损害并无对应的中医病名，目前临床多根据症状，将其归属于中医学“虚劳”“血尿”“关格”的范畴。也有医者^[

笔者团队认为，该病的发生主要由于正气不足，痼邪深伏，内外合邪致病。从临床实践出发，其病机特点可总结如下。

六经辨治理论出自《伤寒论》，肾病大家杜雨茂教授^[

魏某，女，87岁，2020年10月22日初诊。1年前体检发现空腹血糖升高（7.0 mmol/L），未诊治。20余天前因“浮肿、乏力、纳差”于当地医院就诊，予营养支持治疗，症状未缓解。1周前出现尿频，余沥不尽，量少，色黄，伴发热，当地医院予清热利尿类中药口服治疗，症状稍减。3天前急查血常规+CRP示：血红蛋白92 g/L，白细胞计数23.0×10⁹/L，中性粒细胞百分率86.4%，血小板计数461×10⁹/L，C反应蛋白142.7 g/L；尿常规示：白细胞++，红细胞62.30 μL，红细胞（高倍视野）11.2 HPF，细菌846.20 μL，白细胞175 μL，白细胞（高倍视野）31.5 HPF，隐血++，蛋白质+。考虑为“尿路感染”收住院。入院后予抗感染、护胃等治疗3天，症状未见缓解。辰下：双下肢浮肿，乏力，发热，偶有畏冷、寒战，纳少，寐一般，小便频数，色清，大便调。舌淡暗，苔白，脉滑。胸部+泌尿系CT示：①双肺间质性改变伴双肺感染性病变；②双侧输尿管上段略扩张。生化全套示：总蛋白56 g/L，白蛋白23 g/L，白球比例0.70，肌酐99 μmol/L，钙1.89 mmol/L；血沉： 107 mm/h；p-ANCA：阳性，抗髓过氧化物酶抗体阳性（++）；肾脏彩超示：双肾大小形态未见异常。因患者高龄，家属拒绝行肾穿刺活检术。西医诊断：ANCA相关性血管炎肾损害。中医诊断：水肿病，辨为少阴厥阴同病。治法：温补脾肾，化气利水。处方予真武汤合五苓散加减，药用：苍术9 g，茯苓30 g，生姜9 g，白芍15 g，猪苓15 g，泽泻10 g，肉桂5 g，陈皮12 g，麦芽15 g，附子9 g（先煎）。5剂，水煎，每日1剂，早晚饭后温服。西医治疗予甲强龙40 mg/d静滴，配合补钙、护胃、预防骨质疏松等处理。

2020年11月2日二诊：无浮肿，肢软无力，耳鸣，头晕，无发热，纳寐一般，小便频数，大便频多，难以控制。舌脉同前。复查肾功能示：尿素氮23.4 mmol/L，肌酐168 μmol/L，尿酸446.4 μmol/L。处方予附子汤合苓桂术甘汤加减，药用：附子15 g（先煎），肉豆蔻10 g，茯苓10 g，党参15 g，苍术15 g，白芍15 g，桂枝10 g，甘草10 g，补骨脂15 g，谷芽15 g，麦芽15 g，黄芩6 g。3剂，煎服法同前。

2020年11月6日三诊：肢软无力、耳鸣、头晕缓解，偶有下肢燥热，唇周干燥，纳寐一般，二便次数减少。舌淡暗，苔少，脉沉滑。复查肾功能示：尿素氮16.5 mmol/L，肌酐129.30 μmol/L。改拟知柏肾气丸加减，药用：生地黄10 g，山药15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，丹皮15 g，桂枝10 g，附子5 g（先煎），知母10 g，黄柏3 g，牡蛎30 g（先煎），磁石15 g（先煎），补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，麦芽15 g。6剂，煎服法同前。

2020年11月11日四诊：偶有肢软无力、耳鸣，已无头晕、发热、浮肿等不适，纳寐一般，二便调，夜尿1次。舌淡暗，苔少，脉弦滑。复查肾功能示：尿素氮12.6 mmol/L，肌酐110 μmol/L。因病情好转出院，中医治疗续予上方稍事加减再进2个月；西医治疗予以“甲泼尼40 mg口服，1次/日”联合“硫唑嘌呤片50 mg口服，1次/日”及对症处理，之后激素每周减药4 mg，至完全停药。

2021年1月24日五诊：纳少，乏力，寐可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉。复查尿常规、肾功能、血常规+CRP大致正常。已停用甲泼尼龙、硫唑嘌呤片治疗。中医治疗改用六君子汤合外台茯苓饮加减善后，药用：党参15 g，茯苓30 g，白术15 g，陈皮12 g，枳实15 g，生姜9 g，姜半夏12 g。6剂，煎服法同前。随访1年余，未见复发。

按 本案初病或有阳明湿热之象（尿频，量少，色黄，伴发热），但予苦寒清利之品后，随即转为阴证，此缘于年老阳气亏虚，不耐攻伐，病邪内陷。初诊虽有寒热等表现，但从浮肿、乏力、尿频、色白、纳少，可知阳气虚于里。阳虚湿停，浊毒始盛，故见血肌酐升高，考虑少阴厥阴同病，故当先救里，不宜攻表，治予温肾泄浊，化气利水为法，拟真武汤合五苓散加减。方中肉桂、附子为君，可益阳气而助气化；茯苓、苍术、猪苓、泽泻直达膀胱，利水渗湿以泄浊毒；生姜伍茯苓、白术温散水气；佐白芍收利小便、缓急、敛阴之效；陈皮、麦芽理气健脾。二诊浮肿消退，但仍有血肌酐高、耳鸣、肢软、大便失约，可知少阴阳虚不固，厥阴浊毒内停，兼水饮冲逆，故改为温肾泄浊，平冲降逆之法，选用附子汤合苓桂术甘汤加减。方用附子、肉豆蔻、补骨脂、党参温补脾肾、固涩止泻；黄芩、苍术、茯苓燥湿泄浊解毒；桂枝、甘草平冲降逆；谷芽、麦芽健脾助运；白芍敛阴和营、以防化燥。三诊血肌酐下降，但反增下肢燥热、唇周干燥，结合舌脉，考虑激素久用，化热伤阴，病属厥阴、少阴之阴阳两虚，治予滋阴潜阳温固，活血泄浊解毒为法，故改用知柏肾气丸化裁。方用生地黄、山药、山茱萸滋补肝、脾、肾；桂枝、附子温助阳气；知母、黄柏、牡蛎、磁石滋阴以降虚火；补骨脂、肉豆蔻温涩止泻；泽泻、茯苓、丹皮利湿活血泄浊；麦芽健脾以助运化。治疗后症状及指标好转，疾病进入恢复期，结合纳少、乏力、舌淡暗苔薄白、脉沉，考虑太阴中气亏虚，故用六君子汤合外台茯苓饮加减调理和中。方中党参、茯苓、白术健脾益气；陈皮、枳实消食去滞；生姜、姜半夏为小半夏汤可降逆和胃。全方重在恢复脾胃运化，故守方频进，竟收全功。

六经辨证为百病立法，完全适用于AASV肾损害的治疗。西医治疗该病虽有一定疗效，但存在并发症多、复发率高等缺点。本文以六经辨证为基础对AASV肾损害的病因、病机、传变规律进行论述，并分期治疗，结合临床实际，兼顾预防西药不良反应，可达到增效减毒、预防复发、延缓肾功进展、提高生活质量之优势，对拓宽中医辨治AASV肾损害之临床思路具有启发意义。