摘要
顽固性失眠是临床上常见的重症睡眠障碍，归属于中医学“不寐”的范畴，其病势缠绵且病程较长，甚至可诱发心脑血管疾病。中医药治疗失眠具有辨证论治、成瘾性小等特点。韩明向教授认为，久病入络是顽固性失眠的重要病理机制之一。人体阴阳长期失衡，阴不敛阳，阴血不足，虚风内动，病程迁延久病入络。韩明向教授临证善用效专力宏、息风活血之蜈蚣治疗该病，屡获奇效。
顽固性失眠是临床常见的重症睡眠障碍，主要表现为睡眠时间严重不足和/或睡眠质量明显下降，产生日间功能障碍，包括头晕、头痛、精神不振、记忆力下降等，经治疗后仍难以改善的一种综合征。长期不能获得正常睡眠会导致严重的心理负担和精神影响，降低患者的生活质量，甚至诱发心脑血管疾病。目前西医治疗本病多以抗焦虑及镇静催眠药维持，虽起效时间短、应用广泛，但长期服用易产生耐药和成瘾性，不良反应多，停药后易产生戒断综合
韩明向教授（以下简称“韩教授”）为第四届国医大师，在中医领域辛勤耕耘近六十载。韩教授提出“虚-瘀-衰老”理论，在中医药治疗疑难杂症方面积累了丰富的经验，审机论治，用药精妙，临床中善用蜈蚣治疗顽固性失眠，疗效颇著。现整理其经验如下。
顽固性失眠归属于中医学“不寐”的范畴。本病病因复杂，包括脏腑失调、气血不和、心神不安等病机，总属阳盛阴衰，与心、脑等脏腑密切相关。久病多瘀，顽固性失眠病程较长，脏腑阴阳气血失调，血行不畅，进而产生血瘀。瘀血阻滞经脉导致气血不能上荣，则心神失养；心神不安则导致失眠进一步加重。脑部络脉遍及全脑以营养脑窍，故瘀血阻滞脑部络脉可致脑髓失充、元神失养。脑主神明，神明被扰则易出现失眠，病久不愈则成痼疾。因此，瘀血既是顽固性失眠的病理产物，又是失眠反复发生的重要病因。清代王清任明确提出，血瘀为不寐的病机之一，即《医林改错》记载“不寐一证乃气血凝滞”。叶天士认为：“初为气结在经，久则血伤入络。”亦认为：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”因此，韩教授认为，久病入络是顽固性失眠的重要病理机制之一。无论是外邪侵袭，还是七情内伤、劳逸失度，所致病变久则致瘀；病程迁延，病邪入脏腑络里，呈现“久病入络”的特征。
蜈蚣为唇足目蜈蚣科少棘巨蜈蚣干燥
现代药理研
顽固性失眠大多病势缠绵，病程较长，导致阴血不足，虚风内动；久病不愈，气血阻滞，进而为瘀，多呈顽难痼结，经治反复难愈之势。故常法对于睡眠不足的普通患者能明显改善，但对于病机复杂、病程较长的顽固性失眠患者往往收效甚微。韩教授善用性猛走窜之虫类药，充分发挥其搜剔通络、息风活血的功效，起到心血通畅、心神安定的作用，以祛除沉疴顽疾。正如“虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。《医学衷中参西录》言“蜈蚣最善搜风，贯穿经络脏腑无所不至，调安神经又具特长”，表明蜈蚣擅长调安神经。故临证治疗失眠效果不佳时，酌情使用蜈蚣可获奇效。
韩教授认为，顽固性失眠反复不愈，阴阳失衡，阴不敛阳，病机虽以阴阳为本，但往往表现在气血不调方面。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”指出气血是人的根本所在。长期不能获得正常睡眠，气血不和，久而致瘀；经治反复不愈，病邪入血入络。韩教授强调，血瘀既是长期失眠的结果，又是导致失眠的重要因素。血瘀导致失眠表现为以下两个方面：其一，瘀血阻滞使气血不能上荣，心神失养；其二，气血瘀滞导致脑部络脉痹阻，影响脑主神明功能。只有破除瘀血阻滞，才能达到治疗的目的。正如《景岳全书》所云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”蜈蚣属虫类药，药性远胜于草本植物药，具有开瘀散结、通络除痹之功，走窜迅速，直达巅顶，能有效改善身体的血液循环。正如叶天士言“初为气结在经，久则血伤入络”“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐,以搜剔络中混处之邪”。因此，虫药之蜈蚣用于顽固性失眠，不失为一味良药。
《医学衷中参西录》对蜈蚣的毒性记为“微毒”。《中国药典》规定蜈蚣对孕妇禁用，用法：煎服3～5 g；研末冲服每次0.6～1 g；外用适量。蜈蚣服用超量可导致食物中毒并产生胃肠道反应甚至引起溶血反应、过敏性休克
曾某，女，55岁，2022年2月10日因“反复入睡困难20余年加重1年”初诊。病史：患者20余年来睡眠质量一直较差，入睡困难，多梦、噩梦频繁易醒，醒后难以入睡，严重时彻夜不眠。性格急躁易怒，伴头昏头痛、胁肋部不适。外院予“艾司唑仑、甜梦口服液、乌灵胶囊”等药物服用未见明显好转。近1年来上述症状加重，每晚间断入睡不超过3 h。刻下：入睡困难，夜间易醒，醒后难以入睡，头昏头痛，胁肋部不适，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄，舌下络脉紫暗，脉弦数。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为肝火扰心兼血瘀证。治法：疏肝泻火，镇心安神，活血通络。药用：龙胆草6 g，首乌藤15 g，鸡血藤30 g，川芎20 g，桃仁10 g，黄芩9 g，泽泻12 g，柴胡10 g，栀子9 g，酸枣仁20 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），生甘草6 g。7剂，水煎服。
2022年2月17日二诊：睡眠未见明显好转，仍多梦，醒后不易入睡，头昏头痛明显，舌红苔薄黄，舌下络脉紫暗，脉弦数。原方加用蜈蚣2条（每条约5 g），继服7剂。
2022年2月24日三诊：睡眠有所改善，夜间易醒，但很快入睡，头昏头痛症状明显好转，且无恶心、呕吐等不适。舌红苔薄黄，舌下络脉稍紫暗，脉弦数。辨证准确，疾病向愈，前方继服7剂。
2022年3月3日四诊：睡眠明显好转，夜间不易醒，无胁肋刺痛、头昏头痛，舌质淡红苔薄白，舌下络脉颜色变淡，脉弦。此为气血通畅、瘀阻破开之表现。守上方稍作加减，蜈蚣调整至1条。继服7剂。
2022年3月10日五诊：能正常入睡，睡眠质量和时间明显延长，已停用相关西药，每晚有效睡眠时间可达7 h。舌淡红苔薄白，舌下络脉颜色正常，脉弦。患者失眠症状明显好转，去蜈蚣，加远志10 g、合欢皮10 g以宁心安神。继服7剂，巩固疗效。
按 患者为中老年女性，平素性格急躁易怒，症见入睡困难，易醒，醒后难以入睡，伴头昏头痛、胁肋不适，口干口苦。辨为肝火扰心兼血瘀证，予疏肝泻火、镇心安神、活血通络之剂口服。方中龙胆草入肝经清泻实火；黄芩、栀子清心泻火除烦；首乌藤入心肝经，祛风通络；鸡血藤活血舒筋通络；川芎、桃仁祛瘀行气；柴胡疏肝解郁，调达肝气；酸枣仁养心补肝，宁心安神；龙骨、牡蛎乃化石、介壳类，有重镇安神之效；甘草调和诸药。首诊不用蜈蚣一方面考虑其毒性，一方面考虑经济效益，蜈蚣药材价格昂贵，故常药无效时再加用蜈蚣。二诊时，患者未见好转，仍多梦易醒兼头昏头痛，舌红苔薄黄，舌下络脉紫暗。韩教授认为患者经治反复不愈，阴不敛阳，阴血不足，虚风内动；久病入络，瘀血阻滞。此乃顽难痼结，草本药物难以追拔沉疴，常药难以奏效。此时宜选用走窜迅猛、效专力宏之蜈蚣，以息风活血化瘀通络，故加用蜈蚣2条。三诊时，患者失眠症状改善，头昏头痛好转，辨证精准，用药精妙，嘱前方继服。四诊时，患者诉睡眠明显好转，夜间不易醒，未见胁肋部不适、头晕头痛，舌下络脉颜色变淡。因蜈蚣有毒，用量减至1条以巩固疗效。五诊时，患者失眠症状得解，已停用西药，故去蜈蚣，加远志、合欢皮以宁心安神，巩固疗效。
韩教授根据久病入络、瘀血阻滞的特点，结合多年临床经验，常用蜈蚣治疗顽固性失眠，效果甚佳，望为广大医者治疗顽固性失眠提供新的思路。蜈蚣属于有毒之品，须严格掌握安全剂量。此外，蜈蚣药材价格较高，临床使用时应精准用药，不断发扬中医的特色和优势。
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