摘要
朴春丽教授认为，桥本甲状腺炎是气滞、痰凝、血瘀不能及时化解，凝聚胶结而成，聚于颈前，伏于瘿络所致，故认为桥本甲状腺炎病位在瘿络，病机关键为毒损瘿络，从而创立解毒通络调瘿法治疗桥本甲状腺炎，疗效显著。
※基金项目 深圳市“医疗卫生三名工程”项目资助（No.SZZYSM202202010）；广东省中医药局项目（No.20232149）
桥本甲状腺炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT），又名为桥本氏病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种临床常见的自身免疫性甲状腺炎（Autoimmune Thyroiditis，AIT），归属于中医学“瘿病”的范畴。中医学认为，HT多由情志内伤、饮食失调、水土失宜、先天禀赋等因素导致，病理因素主要为痰、气、瘀等，病位多在肝、脾、
朴春丽教授（以下简称“朴教授”）从医三十余载，对内分泌系统疾病的治疗经验颇丰，尤其擅长中西医结合治疗内分泌疾病，对HT的治疗更是有独到见解，用药灵活。朴教授认为，HT是气滞、痰凝、血瘀不能及时化解，凝聚胶结而成，聚于颈前，伏于瘿络所致。无论是气滞、痰凝、血瘀，还是其他内生或外在之毒，凡是对瘿络有损伤的物质，朴教授都将其归为“毒
“毒损瘿络”理论是根据“久病入络”理论而提出的。络病不是一个具体的病种，多指病邪侵入别络、孙络、浮络、血络等而产生的以络脉瘀阻、络脉细急、络虚不荣等为主要病理变化的一类疾
瘿，婴也，引申其缠绕的含义，其位于颈部绕喉而生，如喉中系物，状如缨络，因此朴教授提出“瘿络”一说，并创新性提出“毒损瘿络”理论。气滞、痰凝、血瘀等毒邪壅滞瘿络，毒既为因又为果，从而发为瘿病。
情志不畅、饮食不节等因素易导致肝气郁结、气滞血瘀、气郁化火、痰瘀互结等一系列病理变化。《丹溪心法·六郁》指出：“诸郁皆属于肝。”肝经上贯膈，循颈部喉咙之后，上颃颡连目系，瘿络所在之处正是肝经循行通过之处，故肝郁气滞则瘿络受损。而且，《临证指南医案》中提到“女子以肝为先天”，现代研究发现，瘿病患者中，女性患病几率大于男
《诸病源候论》曰：“血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”叶天士在《临证指南医案》中也提出：“酒湿厚味，酿痰阻气。”饮食水土失宜，损伤脾胃，或肝郁气滞犯脾而致脾虚，使脾失健运，津液输布失常，津液停聚为痰，痰湿阻滞气机又致气血运行不畅，痰湿瘀滞互阻结于颈前瘿络而发瘿病。
基于“毒损瘿络”的核心病机，朴教授将解毒通络调瘿法作为瘿病治疗的一个整体方法，不论瘿病进展至哪一阶段，都将解毒通络调瘿法贯穿其中，随症、证、指标等进行加减。
HT初期多为肝气郁结，气郁化火，除表现为甲状腺弥漫性肿大外，多合并甲状腺功能亢进症状。此时“气滞”等毒邪已初步显露，气滞引起血行不利，瘀滞脉络，可见在疾病早期治予疏肝、通络、解毒的重要性。到疾病中期，郁热渐退，木郁则土壅，故津液输布失常而成痰，痰浊阻于脉道则致瘀，痰瘀壅结颈前，表现为甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，但此时全身症状并不典型，早期甲状腺功能亢进症状基本消失，治疗多以理气化痰通络为主。至疾病后期，痰湿瘀滞日久则致血脉瘀阻，痰瘀壅结颈前，且痰为阴邪，日久耗伤阳气，此时全身症状多为脾气不足、脾肾阳虚等虚证表现，甲状腺功能减退也随之而来，此时治疗应以活血解毒、温阳通络为重。由此可见，HT的治疗要全程通络，整体“调瘿”，以延缓疾病进展，治病求本。
朴教授在治疗HT时，坚持将解毒通络、整体“调瘿”贯穿始终。方中常用夏枯草、栀子、牡丹皮、猫爪草、木贼、连翘、半边莲、半枝莲、山慈菇等以清热解毒，浙贝母化痰散结解毒，玄参滋阴清热解毒，丹参化瘀解毒；同时应用鸡血藤、夜交藤、青风藤、忍冬藤、鬼箭羽等以活血通络，黄芪、当归等以补气养血，香附理气解郁，从而气血同调；并合用经过现代药理研究证实具有调节患者自身免疫作用的靶药，如徐长卿、灵芝、三七、土茯苓、黄芩等，以达到整体“调瘿”的目的。朴教授依据HT的病程特点，结合患者的临床症状、甲状腺激素水平及甲状腺抗体水平的变化，调整用药。
HT起病多隐匿，患者多为体检时发现甲状腺功能异常或甲状腺肿大，常伴有一过性的甲状腺功能亢进症。针对不同的临床表现，朴教授常配合不同的靶药进行治疗：气郁重者，用柴胡、香附以疏肝行气；痰郁重者，用半夏、陈皮、茯苓等药以理气化痰；血瘀重者，用莪术、三七活血化瘀；伴有突眼者，以青葙子、蒺藜等为其靶药；合并手抖，加天麻、钩藤等药以镇肝息风；甲状腺肿大明显者，加白芥子、瓦楞子以消肿散
在辨证论治的基础上，朴教授常配合中医外治法为联合治疗方案，以夏枯草、连翘、三棱、莪术、黄药子、牡蛎、冰片、海藻等共为末，塌渍外敷以消瘿散结，同时配合艾灸、耳穴压豆、药物罐等中医特色疗法，旨在调节气血运行，改善机体代谢水平，增强机体各脏腑的功能，有效改善患者不适症状，延缓疾病进展。同时，朴教授常嘱咐患者注意调节情志，保持心情舒畅。在饮食上，建议患者低碘富硒饮食，避免食用含碘丰富的食物，如紫菜、海带、海鱼等，避免使用含碘药物，减少麸质类食品的摄入。
张某，女，37岁，2020年12月21日初诊。主诉：乏力1年。刻下症：乏力，面色不华，脸部长斑，手足不温，脱发，情绪急躁易怒，寐差，眠浅，二便可。舌暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉弦。甲状腺功能检查示：抗甲状腺球蛋白抗体74.300 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体228.60 IU/mL；甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶结节，TI-RADS 3类。西医诊断：桥本甲状腺炎；甲状腺结节。中医诊断：瘿病，辨为气滞血瘀证。治法：疏肝通络，活血解毒。处方予四逆散合四物汤加减，药用：柴胡10 g，炙甘草10 g，麸炒枳实10 g，夏枯草15 g，赤芍25 g，当归10 g，熟地黄15 g，川芎15 g，三七粉3 g（冲服），浙贝母10 g，徐长卿15 g，炒酸枣仁35 g，醋香附10 g，连翘15 g，醋莪术15 g，黄芪20 g，夜交藤15 g，制远志20 g，珍珠母30
2021年1月4日二诊：乏力较前缓解，近期情绪尚可，仍有脱发、寐差等症，且眼部不适，月经量少，有血块，经期腰酸。舌暗，少苔，边有齿痕，脉沉弦。前方去枳实、浙贝母，加蒺藜10 g、合欢花30 g。14剂，煎服法同前。继续配合中药外敷及耳穴压豆治疗。
2021年1月18日三诊：乏力、脱发、寐差均较前改善，近期情绪良好，面色较前红润。舌质淡，边有少量齿痕，苔白，脉沉。前方去熟地黄，加茯苓25 g、太子参15 g。14剂，煎服法同前。
2021年2月1日四诊：无明显不适，心情良好。甲状腺功能示：抗甲状腺球蛋白抗体18.460 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体82.60 IU/mL。嘱患者低碘富硒饮食，保持心情舒畅，适当运动，定期复查甲状腺功能，不适随诊。
按 患者抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体高，甲状腺彩超提示甲状腺结节，故可辨为瘿病；初诊时结合患者症状、体征及舌脉表现，四诊合参，可辨为气滞血瘀证。乏力、手足不温均为肝郁气滞，阳气被遏，络脉瘀阻的表现。方中四逆散疏肝解郁，因舌暗、面色暗沉为血瘀之象，故将四逆散中白芍换为赤芍，旨在增加活血化瘀之功；四物汤加用三七、莪术以活血养血；夏枯草、连翘清热解毒散结；夜交藤安神通络；黄芪补气，以改善患者乏力症状；徐长卿为降低甲状腺抗体水平的靶药；浙贝母、远志、香附为朴教授在治疗甲状腺疾病时常用三味小方，以疏肝解郁、调畅情志，浙贝母同时又与莪术、三七组成三味小方，以化瘀消癥、祛痰散结；患者眠差，故用酸枣仁养心安神，珍珠母重镇安神，其又可淡斑、明目退翳。二诊时，患者经期腰痛，故将破气的枳实调整为合欢花；患者无痰，故可去浙贝母；针对其眼部不适，加用蒺藜以改善症状。三诊时，患者脱发、眠差均较前好转，前方中并无改善脱发的靶药，但脱发症状较前好转，是因前方疏肝通络、活血解毒，调节了气血运行，改善了机体代谢水平，故脱发症状自行缓解。可沿用前方，去熟地黄，加用太子参益气养阴，加茯苓健脾祛湿。后患者再次复诊，甲状腺抗体较前明显降低，效果明显。该患者为体检时发现HT、甲状腺结节，并无颈前不舒、颈部肿大的表现，仅因发现抗体水平升高而来诊，但其气滞血瘀的临床症状典型，故考虑为气滞血瘀壅结于颈前而致病，通过疏肝通络、活血解毒调整甲状腺内环境，以“调瘿”为大法，最终改善症状，使抗体水平下降。
随着人们生活水平的改善，HT更多地在早期被发现，朴教授以解毒通络调瘿法治疗HT，整体“调瘿”，配合临症分期、辨证治疗，灵活运用内服及外治法，有效地改善患者临床症状及甲状腺相关激素水平，降低甲状腺抗体水平，改善机体代谢水平，增强机体各脏腑的功能，提升机体免疫力，突出中医药治疗的特色，可为HT的治疗提供新思路和新方法。
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