摘要
余江毅教授在代谢相关脂肪性肝病的诊治方面具有丰富的临床经验，其基于“治中焦如衡”理论，认为本病的核心病机为胃强脾弱、胃热脾虚、痰热互结。治疗上主张脾胃兼顾，清热化痰，调畅中焦气机，临证时基于黄连温胆汤进行加减，同时配合健康管理，疗效显著。
关键词
代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD），曾命名为非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），是一种由基因易感性、环境因素、代谢综合征相关因素共同驱动的代谢性肝损
MAFLD归属于中医学“肝癖”“癥瘕”“积聚”“胁痛”等范
《难经》有言“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”，体现肝病治则当先调理脾胃。余师认为，随着经济发展，高碳水、高脂、高钠饮食占比大幅升高，过食肥甘味厚之品易酿生痰湿，阻碍脾胃健运，营养机体的精微物质无法正常化生，积于体内渐成膏脂，显于外则形体肥胖，瘀阻于肝脉日久则出现脂肪肝，因此，MAFLD起病与中焦密切相关。现代医学对本病发病机制的解释与之对应：饮食摄入超量，蓄积的游离脂肪酸影响肝线粒体功能，引起肝细胞胰岛素抵抗，成为MAFLD发生、发展的始动因
现代医学研究发现，肠道与肝脏联系密切，近年“肠肝轴”学说、肠道菌群研究得到广泛关注。胚胎学上，肝脏与肠道均由前肠分化；生理学上，门静脉连接肠道与肝脏，供应肝脏中80%的血
温病大家吴鞠通在《温病条辨》言：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”创立三焦辨证学术纲领，其中“治中焦如衡”阐明了中焦生理特点及治则治法，为脾胃病论治奠定理论基础。
脾胃学说是中医藏象理论的主要内容之一。清代医家陈士铎之《辨证奇闻·内伤门》云：“脾胃居于中而运化精微，以灌注于四脏，是四脏之所仰望者……脾胃病而四脏俱病矣。”脾位中焦，其气升清，为气血生化之源。胃与脾相邻，其气降浊，为仓廪之官。脾胃在生理上阴阳相济、燥湿相助、升降相因，统称为后天之本。因此，脾胃藏象相反相成的体用特点和生理功能决定二者常相兼为病。
“脏病多虚，腑病多实”，“虚则太阴，实则阳明”。中焦疾病具有脾病多虚、胃病多实的特点。现代人饮食偏嗜，或贪食寒凉，或嗜食辛辣，中焦寒温不适，加之安逸少动，肌肉羸弱，四肢属脾，则脾气益虚，日久痰浊、膏脂、糖毒等实邪积聚，出现脾虚胃实的虚实夹杂之证，表现为肥胖、水肿、痰核等病症。盛国光教授指出，MAFLD病机总属本虚标实，脾失健运，痰湿积聚；肝失疏泄，血行受阻；痰气瘀血交阻，为聚为痛，故成“肝癖
“脾宜升则健，胃宜降则和”，中焦交通上下，是气机升降之枢纽。脾主运化水谷，而后上输心肺濡养全身；胃主受纳腐熟饮食，以降为顺。《灵枢·阴阳清浊》云：“浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰乱气。”若情志不遂，周身气机不畅，中焦升降失司，脾难升清，胃不降浊，清浊交并，气机逆乱。李中梓于《医宗必读》言：“清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”痰饮之类浊气聚于肝而不正化，肝失疏泄，肝络瘀阻，引起肝癖，甚则肝积等疾患。
余师结合多年临床经验，基于“治中焦如衡”理论，认为饮食不节、劳逸失度、情志不畅是该病的始动因素，胃热强食、脾虚痰聚是其病机关键，痰热是其主要病理因素。余师将MAFLD发病归纳为以下3个阶段。其一，《灵枢·大惑论》曰：“胃热则消谷，谷消故善饥。”现代人不重调摄，喜食肥甘厚味，食入于胃，蓄积化热，而愈消谷善饥。其二，《脾胃论》云：“胃既病，则脾无所禀受……故亦从而病焉。”若未予重视，日渐由胃及脾，运化功能受阻，肥甘之品易酿痰浊，蓄于中焦，与胃热相合，形成痰热。叶天士云“湿热互结，如油入面”，余师认为，痰热之邪同样有致病缠绵难愈的特点。临床中，单一的痰浊或热邪通过化痰或清热之法容易祛除，若痰热互结，则治疗周期相应延长。其三，痰热可衍生多种病理产物，仝小林院士将其归纳为“膏浊
余师总结多年经验，基于胃强脾弱、胃热脾虚、痰热聚于中焦的病机，提出清胃化痰、益气健脾、调畅中焦气机的治法，体现“治中焦如衡”。处方以黄连温胆汤为基础方进行化裁，药用：黄连3 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，瓜蒌皮15 g，姜竹茹10 g，麸炒枳实15 g，葛根10 g，荷叶15 g，虎杖15 g，甘草6 g。
《脾胃论》载：“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。”脾与胃在生理上相互依赖，治疗当二者兼顾，辨清气分血分、虚实寒热。脾病多虚多湿，故健脾与利湿同用；胃病多实多热，故和胃与清热同用。方中陈皮、茯苓归脾、胃经，可补气健脾，且茯苓兼利水渗湿，复中焦燥运。黄连归心、脾、胃经，《医方集解》云其“泻心火，亦泻脾火”，脾为心之子，又与胃相表里。姜竹茹归胃经，可清胃热，降胃气。诸药合用，脾胃同调，脾虚得补，胃热得消，水湿得运，诸症自愈。
“邪之所凑，其气必虚”。余师认为MAFLD为本虚标实之病，痰热等病理因素源于脾虚不运，治疗当标本兼顾，补泻兼施。补以“健脾”为主，方中陈皮、茯苓为补脾要药。《本草经集注》云茯苓“开胸府，调藏气……长阴，益气力，保神守中”，强调其补中益气、养心安神之效。现代药理学研
“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。余师认为“郁滞”为疾病发生、发展的始动因素，贯穿全病程。本病以痰郁、热郁为主，可兼气郁、湿郁、血郁、膏浊之郁等。实则泻之，法半夏燥湿化痰，又可宽胸消痞；陈皮理气化痰，盖因治痰先治气，气顺则痰消，二药取二陈汤之意。然二者过于温燥，故配姜竹茹、瓜蒌皮清热化痰。四药相合，既防辛温之品损脾胃阴液，又缓苦寒之品易伤脾阳之弊，阴阳互补，主治痰郁、热郁，兼顾气郁、湿郁。茯苓健脾渗湿，药性趋下，使湿邪由下焦排出；虎杖活血化瘀，清热利湿，性善下行，二者主治湿郁、血郁。荷叶轻清，去实宣化，升清降浊，治膏浊之郁。现代研
脾居中土，主升清，其治疗需遵循“陷者举之”“郁者发之”的治则。方中葛根属风药，质轻、气淡、味辛，具有升散、善行之性，能激荡气机。张元素言其“气味俱薄，体轻上行，浮而微降”。脾土喜燥恶湿，易受湿邪为害，MAFLD患者也常出现水湿困脾之症；风善克土，能散水湿，因其性轻扬开泻，可鼓舞水邪上行至肌表，由“鬼门”而出。荷叶归肝、脾经，有升阳、清解暑湿、凉血等功效。现代研
胃气主降，以通为用，其治疗遵循需“通降”之法，使气郁、痰阻、食积、火热之邪下行，涤荡上下而畅通中焦。竹茹性偏寒，性沉降，善清中上焦之热。其既可清热涤痰，主肝胆郁火兼热痰者；又善和胃降逆，姜汁炙增其止呕之功。现代研
脾为阴脏，易从寒而化，而辛热药可暖脾散寒，升提脾气。半夏辛温，善于燥湿化痰、消痞散结，因其归肺、脾、胃经，为温化上、中二焦寒痰之主药。治痰先理气，气顺则痰消。陈皮善于行气化痰，燥湿健脾，《本草纲目》谓其“苦能泄能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功”。半夏与陈皮相配，既可理气燥湿祛肺胃之痰，又能益气健脾消生痰之本，为治湿痰证的基础药对。
胃为阳腑，易从热而化，而苦寒药可清中和胃，降泄胃浊。方中黄连寒能泻火，苦能燥湿，热除则气机自和，湿化则痰浊易消。瓜蒌皮甘寒，为清热化痰之常用药。黄连、瓜蒌皮、法半夏三药组成小陷胸汤，国医大师仝小林教授基于态靶理论，常用该方治疗MAFLD之痰热互结
董某，男，34岁，2021年7月2日初诊。主诉：胁肋部胀满不适2周。现病史：患者于2周前出现胁肋胀满，偶有刺痛，右侧明显。刻诊：胁肋不适，偶有刺痛，怕热多汗，头重昏蒙，身体困重，倦怠乏力，小便黄，大便黏腻，一日一行。既往史：“脂肪肝”病史2年余，未治疗，无病毒性肝炎、自身免疫性肝病等病史。个人史：平素嗜食辛辣，无吸烟、饮酒史。查体：形体肥胖，身高178 cm，体质量106 kg，体质量指数（BMI）：33.46 kg/
2021年8月4日二诊：胁肋不适减轻，刺痛偶作，头重昏蒙好转，药后胃脘部稍有不适，无身重乏力，怕热不显，夜寐欠佳，小便偏黄，大便黏滞好转，舌红，苔微黄腻，脉滑。体重较初诊下降9 kg。予初诊方去虎杖、黄连，加酸枣仁15 g、茯神15 g、桃仁10 g，14剂。继续口服当飞利肝宁以保肝治疗。
2021年9月14日三诊：诸症好转，胁肋部舒畅，刺痛不显，偶有口苦，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦滑。体重较初诊下降15 kg，BMI：28.72 kg/
按 结合患者临床表现及辅助检查结果，诊断为“肝癖”，辨为痰热中阻证，兼有胃热脾虚。基于“治中焦如衡”治则，以清热化痰，健脾和胃为主要治法，选方黄连温胆汤加减。方中黄连善清胃火；法半夏燥湿化痰；瓜蒌皮、姜竹茹清热化痰；陈皮理气健脾；茯苓利水渗湿健脾；麸炒枳实破气消积；葛根、荷叶升发清阳；虎杖清热活血利水；甘草调和诸药。二诊时患者胃脘部不适，故去苦寒之虎杖、黄连；胁肋刺痛偶作，故加用桃仁，因其入肝经，可活血化瘀止痛；夜寐欠佳，故加酸枣仁、茯神以养心安神、养肝健脾。三诊时患者诸症好转，夜寐安，仅诉口苦，去茯神、酸枣仁，加旋覆花10 g，其与姜竹茹相配，加强疏肝降浊之功，以观后效。
余师从“治中焦如衡”理论出发，认为胃强脾弱、胃热脾虚、痰热互结是MAFLD病机之关键，治宜脾胃兼顾、清热化痰、调畅中焦气机，选用黄连温胆汤为基础方，临床诊疗时审证求因，随证论治，灵活加减。余师抓住代谢相关脂肪性肝病的病机核心，师从经典，继承创新，尊经而不泥古，其从中焦论治MAFLD的学术思想为临床诊疗提供了新思路，对临床治疗有一定借鉴意义。
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