摘要
王亿平教授认为狼疮性肾炎以肾虚为发病基础，湿热、瘀毒相合为标，热毒乘虚而入，从而导致本病的发生。在急性活动期，该病以热毒炽盛证为主；在缓解期，主要可分为气阴两虚证、脾肾气虚、脾肾阳虚证等。临床上本病应当分期、分型论治，补肾和清热解毒相结合，并兼以利水渗湿及活血化瘀。
※基金项目 2021安徽省省级医疗卫生重点专科建设项目（No.皖卫函〔2021〕273号））；2021安徽省重点研究与开发计划项目（No.202104j07020014）
系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多发性、全身性的自身免疫性疾病，可累及包括肾脏在内的多个靶器官，从而造成多系统免疫性损
王亿平教授（以下简称“王教授”）是安徽省江淮名医、安徽省名中医，长期从事肾脏疾病的临床诊疗工作，在治疗LN方面经验颇丰，主张分期、分型论治，采用中西医结合治疗，取得良好的临床疗效。现将其经验总结如下。
根据LN所出现的蛋白尿、水肿、乏力、蝶形红斑、关节疼痛等临床表现，可将其归属于中医学“尿浊”“水肿”“虚劳”“阴阳毒”“肾痹”等范畴。现代中医学者对LN病因病机的认识各不相同。阮诗
LN病机十分复杂，临床表现也存在多种变化。中医认为，疾病的过程是邪与正的斗争，是一个此消彼长，不停地转变和发展的过程，且疾病的每个阶段都有不同的病理特征。因此，施治者一定要掌握其动态变化，分阶段予以治疗。因此王教授认为，LN的治疗应根据其发展阶段及证型分而论之，即分期、分型论治。这也与西医目前提倡的分阶段治疗理念不谋而合。
血瘀为LN患者的病症特点之一。在急性活动期，因热毒炽盛，迫血妄行而致血溢脉外，离经之血凝聚为瘀血；缓解期久病入络，导致肾络瘀阻，使肾脏损伤进一步加重。现代医学研究表明，LN患者体内存在炎症细胞因子，可使其肾小球硬化、肾小管萎缩、体内血小板聚集、凝血系统激活、肾脏细胞外基质增多及间质纤维化，中医理论中瘀血阻滞肾络所产生的病理变化特征与现代医学中炎症细胞因子对LN的作用相一
LN患者急性期可出现血尿、蛋白尿、颜面及下肢浮肿、反复发热、皮肤红斑、四肢关节疼痛等症状，舌、脉象大多为舌红、苔黄，脉弦滑，可辨为热毒炽盛证。王教授指出，LN患者急性期的治疗需使用大剂量糖皮质激素以控制病情，而糖皮质激素为“阳热之品
疾病发展至缓解期，可分为气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚3种证型。由于LN的根本是肾虚，再加上急性期服用了细胞毒性药物、激素等纯阳药物，导致体内阳热过盛，由于“壮火食气”，从而造成气阴两虚。若气虚较甚，则可发展为脾肾气虚；阴虚日久损及阳气，而致阳衰，则见脾肾阳虚。以下分而述之。
表现为自汗或盗汗，声音低弱，疲乏无力，四肢发热，口燥咽干，纳少腹胀，大便偏干，舌质红，苔少，脉沉细数。其治法主要是益气养阴，兼以活血利水。通常选用生黄芪、北沙参、麦冬、山茱萸、太子参、山药、天花粉、黄精、石斛等组方加减。偏气虚者，可加党参；虚热症状明显者，可加地骨皮、玄参；若心情烦闷、寐差者，可用酸枣仁、柏子仁、茯神等；若大便干结，可配以少量芦荟（1 g为宜）。
表现为身体疲倦，四肢无力，下肢肿胀，小便短，腰腿酸痛，食少便溏，舌质淡，苔薄腻，脉细弱。其治法主要是健脾益气，补肾固摄。常选用生黄芪、党参、山药、白术、生地黄、山茱萸、桑螵蛸、金樱子、芡实等组方加减。兼有脾气虚而湿气盛者，可加白豆蔻、薏苡仁等以健脾益气、利水渗湿；水肿明显者，可加五皮饮以运脾利水。
高某，女，35岁，2020年4月23日初诊。主诉：反复水肿伴乏力2年。病史：患者于2018年4月因颜面红斑及双下肢水肿，于当地医院就诊，诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，予激素治疗（具体不详）后病情改善。2019年8月31日患者因双下肢水肿再次出现而于外院住院治疗，其间行肾脏穿刺活检，病理诊断为“弥漫性LN（Ⅳ型）”，给予甲泼尼龙（40 mg/次，1次/日）联合硫酸羟氯喹片（100 mg/次，2次/日）口服，并予联合静脉滴注环磷酰胺（每月0.6 g）治疗，病情好转后出院。半个月前患者再次出现肢体水肿，遂来就诊。辰下：倦怠乏力，腰酸，双下肢中度凹陷性水肿，无颜面红斑，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白，脉细弱。辅助检查：肌酐95.3 μmol/L，尿酸527 μmol/L，尿蛋白（+++），抗-SmD1抗体（+），抗ds-DNA抗体（+）。西医诊断：狼疮性肾炎。中医诊断：水肿病，辨为脾肾气虚证。治法：补肾健脾益气，化瘀利水消肿。处方：（1）中药：生黄芪30 g，党参20 g，薏苡仁20 g，白术10 g，陈皮10 g，茯苓皮10 g，冬瓜皮10 g，桑白皮10 g，芡实10 g，山药10 g，熟地10 g，丹参30 g，大腹皮10 g，山茱萸10 g，雷公藤10 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草10 g。共14剂，每天1剂，水煎煮，早晚分服。（2）西药予以环磷酰胺、羟氯喹片、甲泼尼龙等作为基础方案治疗。
2020年5月8日二诊：倦怠乏力稍有改善，下肢水肿程度较前减轻，纳差，心烦难寐，二便调。舌淡红，苔白，脉细弱。实验室检查：肌酐84.2 μmol/L，尿酸479 μmol/L，白蛋白26.9 g/L，尿蛋白（++），尿蛋白定量3.2 g/24 h。患者仍然有精神疲倦乏力，且出现纳差、心烦难寐等，故治法以健脾和胃、行气补肾、宁心安神为主。予上方去薏苡仁、茯苓皮、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮，加金樱子10 g、鸡内金10 g、桑螵蛸10 g、五味子10 g、茯苓10 g、焦山楂10 g、白扁豆10 g、莲子10 g、茯神10 g。共28剂，煎服法同前。西医方面续以原方案治疗。
2020年6月5日三诊：精神尚可，乏力、腰酸好转，下肢水肿明显减轻，纳尚可，睡眠有所改善，二便调。舌脉象无明显变化。实验室检查：肌酐79.2 μmol/L，尿酸433 μmol/L，白蛋白28.2 g/L，尿蛋白（++），尿蛋白定量2.5 g/24 h。中药予上方去白术、茯苓、陈皮、焦山楂、白扁豆。共28剂，煎服法同前。西药环磷酰胺、羟氯喹片维持原量，甲泼尼龙片减量。后患者定期复诊，激素逐渐撤减至停用，诸多症状逐渐改善至消失，各项指标渐趋正常，最终尿蛋白转阴，抗核抗体、抗ds-DNA抗体转阴。治疗效果明显，且之后随访未见复发。
按 患者为青年女性，病程长，曾多次于外院行西医常规治疗，病情好转后又多次反复，考虑与长期服用细胞毒性药物、激素等相关，故采用中西医结合治疗，从而使病情复发的可能性降低，并减少激素的不良反应。初诊时，患者出现水肿、乏力、精神疲倦、腰酸、蛋白尿等症状，且无皮疹、红斑、反复发热等LN急性期常见症状，故考虑患者处于LN缓解期，再结合其舌脉象可辨为脾肾气虚证。故以益气健脾补肾为主，兼以利水消肿化瘀为法组方。方中重用黄芪、党参、白术、薏苡仁等药以健脾益气，并且兼顾利水消肿；配以熟地黄、山茱萸、山药、芡实等补肾涩精之品，使肾气稳固而得以固摄精微；雷公藤活血通络，消肿止痛，现代药理学研
LN病程长，易反复发作，虚实夹杂，迁延难愈。西医使用细胞毒性药物和糖皮质激素进行治疗，撤减后疗效总是难以稳固，且常发生药物不良反应。中西医结合治疗LN，具有独特的优势，能尽快撤减激素，巩固并提高疗效，并能减轻激素的不良反应，使激素撤减期LN的再发得到有效预防。王教授提出分期、分型论治LN，强调健脾补肾与清热解毒并重，兼以利水渗湿、活血化瘀，取得了满意的疗效，值得临床医师学习借鉴。
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