摘要
介绍刘春华教授从肝、脾、肾三脏辨治桥本甲状腺炎甲减期经验。刘教授认为，本病基本病机为肝郁、脾虚、肾虚，且三者常相兼为病。初期以情志不畅，肝失疏泄，痰气交阻为主，治宜疏肝解郁，理气化痰；中期以肝郁脾虚，痰瘀互结为主，治宜疏肝健脾，化痰祛瘀；后期多属脾肾两虚，气血不足，治宜温补脾肾，益气养血。
桥本甲状腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）是一类特异性自身免疫性疾病，主要病理表现为慢性淋巴细胞浸润，甲状腺滤泡受损。相关研
刘春华教授（以下简称“刘教授”）是全国优秀中医临床人才、湖南省高层次卫生人才。近三十年来，刘教授始终坚持“系统研修中医经典”与“跟名师做临床”紧密结合，从事中西医结合临床、科研与教学工作，在中西医结合防治内分泌及代谢性疾病领域积累了丰富的经验。笔者师从刘教授并跟诊学习数年，现将刘教授治疗HT甲减期的临床经验总结如下。
HT甲减期归属于中医学“瘿病”“虚劳”“劳瘿”的范
刘教授指出，随着社会生活节奏的加快，现代人精神压力不断升高，思虑过度，情志不畅易致肝失条达，气机郁滞。《素问·金匮真言论》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项。”气滞则推动能力不足，痰浊不降继而与气交互凝结，着于肩颈，滞于颈前且随喜怒消长，发为瘿瘤。此时疾病以肝失疏泄、痰气交阻为主要证机，病位在肝，病性以实证为主。
《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”刘教授认为肝脾两脏关系密切，肝郁日久，疏泄失司，致中焦气机升降失常；脾土被克，则气血生化乏源致气血亏虚。痰凝则阻于三焦脉络，血液运行受阻；气虚则无以推动营血输布，血液瘀滞内停，痰瘀既是病理产物，又是致病因素。由于痰浊血瘀等病理因素的参与，病机由实致虚，相互转化。刘教授指出，此期病机突出表现为肝郁脾虚、痰瘀互结，病位在肝、脾，病性为虚实夹杂。
疾病初期多由情志不畅所致，可见烦躁不安或抑郁太息，痰气阻滞颈部，见颈前弥漫性肿大，或伴压痛，推之移动，随情绪消长，两胁胀痛，纳寐欠佳，口中黏腻，舌淡红，苔白腻，脉弦滑或弦涩。治宜疏肝解郁、理气化痰，刘教授常用四海舒郁丸加减。热盛者，加丹皮、赤芍、萱草根；痰多者，加浙贝母、竹茹；胀痛明显者，陈皮易青皮，加川楝子、香附、苏梗等。
肝郁日久，横克脾土，痰浊内生，瘀血阻滞。除情志不遂等表现外，还可见面色无华，纳呆，脘腹痞满，头晕，倦怠乏力，少气懒言，四肢或颈部或胸腹偶发针刺样疼痛，夜寐欠佳，大便溏，舌质暗，舌下络脉迂曲，苔白腻，脉沉弦涩或弦滑。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀，刘教授常用逍遥散化裁。脾虚甚者，加黄芪、山药；不寐者，加酸枣仁、百合、远志、首乌藤；颈肿明显伴刺痛者，加三棱、莪术、桃仁、蒲黄、鬼箭羽、夏枯草等。
彭某，女，35岁，2019年9月16日初诊。主诉：颈前肿大1年余，胀痛1周。患者自述2018年7月因自觉颈前肿大，无其他不适，于当地医院就诊，行甲状腺彩超示“甲状腺实质弥漫性改变”。甲状腺功能五项示“FT3 1.95 pmol/L↓，FT4 5.0 pmol/L↓，TSH 12.55 µIU/L↑，TGAb 91.72 IU/mL↑，TPOAb 625.85 IU/mL↑”。诊断为“桥本甲状腺炎（甲减期）”，予口服左甲状腺素钠片62.5 µg/日，后未再复查。1周前因在家中与人争吵致情绪烦躁易怒，自觉颈前肿大较前明显，伴胀痛，遂前来就诊。刻下症：颈前肿大，胀痛不适，面色少华，烦躁不安，心慌，胸前偶有针刺样感觉，持续1 min左右可自行缓解，自觉喉中有痰，难咳出，目赤，不欲饮食，上腹部痞闷不舒，双下肢乏力，夜寐差，每晚睡3～4 h，小便黄，大便偏稀，日2～3次，月经周期正常，经前偶有腹痛，无瘀血块。舌质暗，舌下络脉迂曲，苔薄白腻，舌中苔黄，脉弦滑有力。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶多发结节，左侧叶结节TI-RADS 3类；甲状腺实质弥漫性改变。甲状腺功能五项示：TSH 8.69 µIU/L↑，TGAb 136.37 IU/mL↑，TPOAb 364.53 IU/mL↑，余正常。西医诊断：桥本甲状腺炎（甲减期）。中医诊断：劳瘿，辨为肝郁脾虚、痰瘀互结证。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀。处方：逍遥散加减。药用：当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，延胡索10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，土炒白术10 g，香附10 g，薄荷6 g，郁金10 g，炙黄芪25 g，山药15 g，川楝子10 g，酸枣仁10 g，百合10 g，合欢皮10 g，丹皮10 g，炙远志10 g。15剂，水煎，日1剂，分2次温服。继服左甲状腺素钠片62.5 µg/日。
2019年10月2日二诊：颈前胀痛、喉中有痰症状基本消失，夜寐有所好转，现每晚睡眠时间5 h左右，无口苦咽干、胸闷、腹胀等不适，大便质地正常，日1～2次。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。复查甲状腺功能五项示：TGAb 56.25 IU/mL↑，TPOAb 117.69 IU/mL↑，余正常。守上方去酸枣仁、丹皮、合欢皮，改香附为陈皮10 g，茯苓易为茯神10 g。15剂，服法同前。继服左甲状腺素钠片50 µg/日。
2019年10月17日三诊：诸症基本消失，夜寐正常，每晚睡眠时间6.5 h左右，自觉颈前肿大变小，舌红，苔薄白腻，脉滑。复查甲状腺功能五项示：TGAb 38.36 IU/mL↑，TPOAb 64.97 IU/mL↑，余正常。原方去川楝子、远志、延胡索。15剂，服法同前。继服左甲状腺素钠片37.5 µg/日。患者3个月后复查，甲状腺功能均在正常范围内。
按 本案患者属于中期阶段，辨为肝郁脾虚，痰瘀互结证。该患者瘿病日久，又遭不良情绪刺激，诱发颈前肿大疼痛。肝失条达，则疏泄失司，气滞痰阻，故见颈部胀满；肝郁克脾，则运化无权，痰瘀内生。本案患者伴不寐症状，考虑一者气血生化失源，头目失养；二者痰瘀阻滞经络，上蒙清窍。刘教授以疏肝健脾，理气化痰为法，予逍遥散化裁。方中柴胡疏肝解郁，使肝气调达，为君药；当归、赤芍养血柔肝为臣药，君臣相配，补肝体而助肝用，血和则肝和，气血兼顾，体用并调，肝脾同治；更加薄荷、香附、郁金、川楝子以加强疏肝经之滞气；川芎、丹皮、延胡索活血止痛，辅以炙黄芪、茯苓、白术、淮山药益气健脾，使运化有权，气血有源；百合、远志、酸枣仁养心安神；合欢皮活血解郁安神。患者初诊时为亚临床甲减期，但TSH值仍偏高并伴颈前肿痛等症状，故按原剂量补充甲状腺素。二诊时TSH、FT3及FT4均已降至正常范围，故左甲状腺素钠片减为50 µg/日，以防出现医源性亚临床或临床甲状腺功能亢进。刘教授指出甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、心脏功能、年龄、体重等，要个体化，并定期复查。
刘某，女，45岁。2020年4月7日初诊。主诉：发现HT（甲减期）1年余。患者自述1年前因自觉畏寒、乏力伴颈部胀满，于外院检查确诊为“桥本甲状腺炎（甲减期）”，现口服左甲状腺素钠片75 µg/日。现症见：全身易疲乏，畏寒怕冷，易出汗，偶有胸闷气短，头晕不痛，腰膝酸软，纳少，夜寐一般，大便溏，小便清长，夜尿2～4次/晚，月经量少，周期正常，经时易疲乏腰酸，舌淡胖稍紫，边有齿痕，苔薄白，脉细涩。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，无压痛。甲状腺彩超示：甲状腺实质弥漫性病变伴肿大，左侧6.2×3.3×2.1 c
2020年4月27日二诊：全身乏力、胸闷气短、畏寒怕冷等症状较前好转，食纳好转，但夜寐欠佳，易醒，二便调，月经时易疲乏腰酸，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守上方加茯神10 g、酸枣仁15 g、制远志8 g。21剂，服法同前。继服左甲状腺素钠片（自备）50 µg/日。
2020年5月20日三诊：全身乏力等诸症基本消失，夜寐可，自觉颈前仍胀满不适，月经期偶感疲乏，舌红，苔薄白，脉细。复查甲状腺功能五项示：FT3 4.83 pmol/L，FT4 16.99 pmol/L，TSH 10.53 µIU/L↑，TGAb 118.56 IU/mL↑，TPOAb 454.77 IU/mL↑。原方去酸枣仁、肉桂，加猫爪草10 g、山慈菇10 g、夏枯草10 g。24剂，服法同前。继服左甲状腺素钠片（自备）50 µg/日。嘱患者1个月后复查甲状腺功能及甲状腺彩超。
2020年6月27日四诊：无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查甲状腺B超示：双侧甲状腺弥漫性病变；左侧4.8×1.3×1.1 c
按 本案患者为瘿病后期阶段，辨证为脾肾阳虚，气血不足。气主阳，损耗过多，伤及脾肾阳气，则不能温煦全身，故见畏寒肢冷、小便清长等；肾为先天之本，肾精亏耗不能濡润形体官窍，则腰膝酸软；脾为后天之本，主肌肉四肢，脾气不足则神疲乏力、汗出。刘教授以温补脾肾，散结消瘿为法。方中肉桂为治命门火衰之要药，补火助阳，引火归元；仙茅、淫羊藿加强温补肾阳之功；四君子汤补气健脾；黄芪、浮小麦益气固表止汗；仙鹤草补虚强壮；熟地黄、酒萸肉、山药滋阴益肾，养肝补脾；浙贝母消瘿散结。二诊时夜寐欠佳，故随症加茯神、远志等以养心安神。后复诊时，根据症状及舌脉，减去大热之品肉桂及酸枣仁，加入玄参、山慈菇、夏枯草等加强散结消瘿。经多次治疗后，患者症状明显好转，指标下降，病情趋于平稳。
刘教授以肝、脾、肾三脏分期辨治HT甲减期，疗效良好。本病初期病机以肝失疏泄，痰气交阻为主，治宜疏肝解郁，理气化痰；中期以肝郁脾虚，痰瘀互结为主，治宜疏肝健脾，化痰祛瘀；后期多属脾肾两虚，气血不足，治宜温补脾肾，益气养血。刘教授指出，首先应当辨清本虚标实，对疾病发生、发展的变化规律要牢记于心；其次，肝郁、脾虚、肾虚三个环节可单独出现，也可同时出现，临证须分清主次，观其脉证，随证治之。同时，应注重对患者进行心理疏导及饮食宣教，嘱其调畅情志，适当运动，从整体上对该病进行调护。
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