摘要
再发性尿路感染是临床常见的感染性疾病，临床特点是病程冗长、反复发作，目前西医治疗方法较为局限。郑艳辉主任医师总结多年诊疗经验，认为该病的基本病机是脾肾亏虚，湿热内蕴，又因该病缠绵难愈，血瘀等是其进展的主要病理因素。故郑艳辉主任医师在治疗上以补益脾肾、滋肾养阴为重，兼施以清热利湿、活血化瘀等法。
尿路感染是指各种病原微生物侵犯尿道黏膜及组织所导致的炎症反
郑艳辉主任医师（以下简称“导师”）师承国医大师邹燕勤教授，从事肾脏疾病的临床诊疗及科研工作多年，积累了丰富的临床经验及理论心得，在中医药治疗再发性尿路感染方面颇有见解。笔者有幸跟诊学习，现将导师运用中医药治疗再发性尿路感染的经验介绍如下。
再发性尿路感染常见的临床症状有尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽、小便灼热感以及腰酸、乏力等。导师结合其临床经验，认为本病多为本虚标实、虚实夹杂，其主要病位在脾肾，本虚以脾肾亏虚、肾阴亏虚为主，标实以湿热、瘀血为主。
本病为年老之人多发，除以上常见症状外，还可伴尿失禁、遗尿等表现，导师认为其与脾肾两脏密切相关。《医学正传·淋闭》有言：“脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混……水道不清，渐成淋闭之候。”《诸病源候论》云：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。”所谓“邪之所凑，其气必虚”，肾气亏虚，气化不利，蒸腾失司，开阖失度，“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，津液散布不利，水湿内聚，酿成湿浊，可有尿频、尿急、小便淋漓不尽，甚则出现遗尿等表现。本病病程迁延，久治难愈，肾气亏耗渐重，气阴两伤，累及肾阳，进而无以温煦脾阳，脾失健运，输布失常，水液无以运化，湿浊内生，久则化热，湿热内结，“脾恶湿，湿胜则气不得施化”，进一步损伤于肾，最终使得脾肾两虚，造成恶性循环，临床上可见腰酸、乏力等症状。
本病有迁延难愈、反复发作的临床特点，考虑为湿热之邪贯穿疾病始终。脾肾亏虚为本病的发病基础，脾肾虚弱，脾失健运，肾失蒸腾气化，致水液运化失常，停聚水道，酿生水湿，湿邪困脾，更伤脾气，湿浊愈重，日久化热，湿热内蕴，下趋伤肾，致使肾气更虚，临床可见神疲乏力、小便淋漓不尽等症状。若湿热下注，留恋不解，日久耗伤肾阴，加之湿热蕴结膀胱，使其气化失职，水道不利，临床可见腰膝酸软、口干、午后潮热、小便灼热感等阴虚内热的表现。再则湿性黏滞，留滞体内不去，与脾肾亏虚相互影响，导致该病虚实错杂，缠绵难愈。
导师对本病主要的病因病机进行分析，认为其本虚标实，本虚以脾肾亏虚、肾阴亏虚较为常见，标实以湿热下注、瘀血阻络为主。在治疗上，往往扶正与祛邪同时运用，在补益脾肾、滋养肾阴的同时，配伍清热利湿、活血化瘀的药物，标本兼治。
导师注重脾肾两虚这一发病基础，治疗上强调以补益脾肾为重。肾气亏虚是发病的关键，肾的气化作用贯穿水液代谢的始
《丹溪心法》云：“淋有五，皆属乎热。”湿热之邪在尿路感染的发生、发展中有着重要的作用。导师在临床常用生地黄、蒲公英、连翘、白英、白茅根等药行清热利湿之效，其中生地黄在清热的同时又可滋肾养阴，促进热邪排出，祛邪而不伤正，蒲公英、连翘、白英、白茅根等均有利尿消肿的作用。导师亦喜用四妙丸化裁，其中苍术燥湿健脾；黄柏走下焦清除湿热；薏苡仁既可祛湿热，又可补益中气以助扶正；牛膝既可补肝肾，又可引诸药直入下焦，诸药共清下焦湿热。针对肾阴亏虚明显者，多用知母与黄柏，知母辛苦寒凉而不燥，可滋肾阴，泻肾火，黄柏清热燥湿，尤善除下焦之湿热，两者配伍，清热而不伤阴，“以补肾与膀胱，使阴气行而阳自化，小便自通”。又因本病病程冗长且反复发作，本虚标实、虚实夹杂，故导师在治疗上慎用峻猛苦寒之品，以免更伤肾气，强调治病需“和缓”，徐徐图之。导师承袭邹燕勤教授“轻药重投”的思想，用药轻灵，常选用药味清淡、药性平和、作用轻缓、不伤正气之
黄某，女，55岁，2020年7月24日初诊。主诉：腰酸伴尿痛1月余。患者既往尿路感染反复发作，1个月前出现腰酸不适，伴尿频、尿急，小便时灼热疼痛，自服头孢类药物（具体不详）后症状未好转。2020年7月20日于外院查尿常规示：红细胞 85/μL，白细胞 227/μL，尿白蛋白 80 mg/L，PH 5.0。口服左氧氟沙星胶囊、阿奇霉素3天，效果欠佳。昨日复查尿常规：红细胞 25/μL，白细胞 195/μL，尿白蛋白 80 mg/L，PH 5.0。刻下：尿频、尿急、尿痛，时有腰酸乏力，食纳尚可，大便尚调，夜寐一般。舌质红，舌苔黄腻，脉细滑。西医诊断：再发性尿路感染。中医诊断：劳淋，辨为肾阴亏虚，湿热下注证。治法：养阴清热，利湿泄浊。药用：知母10 g，黄柏10 g，生地黄10 g，淡竹叶10 g，六一散10 g，蒲公英20 g，白英20 g，土茯苓15 g，忍冬藤15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
2020年7月31日二诊：尿频、尿痛、腰酸稍有缓解，偶有咽痛咳嗽，食纳一般，二便尚调。舌质红，舌苔黄腻，脉细滑。以前方加炒苍术10 g、川牛膝10 g、桑叶10 g、玉米须15 g、丝瓜络15 g。7剂，服法同前。
2020年8月7日三诊：尿频、尿痛、腰部酸痛明显缓解。复查尿常规示：白细胞计数 7个/μL，白细胞酯酶 +。舌质红，舌苔薄黄腻，脉细滑。以前方去土茯苓、忍冬藤，加车前草15 g、萹蓄10 g。7剂，服法同前。
2020年8月14日四诊：诸症明显缓解。复查尿常规示：白细胞计数 16个/μL。继予上方7剂，水煎服。后患者坚持服用中药，症状消失，定期复查，病情稳定。
按 本案患者既往有尿路感染病史，此次有腰酸不适、尿频、尿急、尿痛、小腹引痛等表现，考虑其为围绝经期妇女，素体肾阴亏虚，首诊时舌红、苔薄黄腻、脉细滑，认为其本虚标实，证属肾阴亏虚、下焦湿热，故以滋阴清热利湿为法。方中知母配伍黄柏，清下焦湿热兼有滋阴之效；生地黄清热养阴，凉血止血；蒲公英、白英、土茯苓解毒除湿；淡竹叶渗湿泄热；正值七月夏暑，配伍六一散清暑利湿；忍冬藤清热解毒、散瘀通络。诸药共奏清利湿热之功。二诊时患者尿频、尿痛稍有缓解，加入苍术、牛膝，为四妙丸化裁，增强清利湿热的功效；患者偶有咽痛咳嗽，以桑叶疏散风热兼清肺；玉米须配伍丝瓜络，轻药重投、淡渗利水。三诊时患者症状及临床指标均有改善，考虑其湿热渐化，去清热效强者，加入车前草、萹蓄利尿通淋，症状有所改善。
再发性尿路感染以缠绵难愈、反复发作为临床特点。西医多长期使用抗生素治疗，但易导致肝肾功能损伤、抗生素耐药等不良反应，因而中医药治疗有一定优势。郑艳辉主任医师认为本病为本虚标实、虚实夹杂，本虚常见脾肾亏虚、肾阴亏虚，湿热、血瘀为主要病理因素，故重视补益脾肾、滋肾养阴，临床辨证兼以清热利湿、活血化瘀等治法，扶正与祛邪并举，徐徐图之。
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