沈宗国论治虚证眩晕经验^※  PDF

脑者，又称髓海，位于颅腔之中，内为脑髓。《医学衷中参西录》言：“脑……乃聚髓处。”《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”肾乃封藏之本，精之处，主骨生髓。髓者，先天之精所化，得后天之精充养，而得养脑、充骨、化血之功。故《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”可知，脑髓的盛衰与肾中精气的盈亏关系密切。若因禀赋不足，后天调养不当，肾精不充；或因久病暗耗真元，或因失血，或房劳过度，或老年肾亏，肾精不足，则精不生髓，见“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，即《医碥·卷四》所言“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”。

肾为寒水，水能生木，肾为肝木之母。正常状态下，肝主藏血，主疏泄，体阴而用阳，肾阴可以涵养肝阴，使肝阳不至于过盛，维持平衡状态。况厥阴风木，与少阳相火同居，若由于久病暗耗真元，房事过度，或禀赋不足，过服燥热劫阴之品，导致肾阴亏虚，水不涵木，则相火偏亢，风火相煽，由此可窥刘河间“风火眩晕”。肾藏精，肝藏血，精血同出于水谷之精，又可相互滋生。肾精不足，则肝血亏虚，血不养肝，亦可见到肝阳偏亢之征。病有标本虚实，轻重缓急，该病实乃因虚致实，本虚标实，上盛下虚，病位关键在肝、肾，临床必需详加审查，切不可以偏概全，延误病机。

脾胃者，仓廪之官，后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊。脾胃健旺，能熏蒸、腐熟水谷，水谷精微上输心肺以化气血，和调五脏，洒陈六腑，诸窍通利，则清阳上达于脑。若饮食失调，久病正气亏虚，脾胃虚弱，化源不足，诸窍不通，清阳不能达脑，脑窍失养；肝藏血，体阴而用阳，脾虚化源不足，则肝木失养，厥阴逆动，风火相煽，上扰清空。《医宗金鉴》言：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”^[

该治法针对肾精不足，髓海空虚之证。患者表现为眩晕，兼腰腿酸软，耳鸣如蝉，舌淡，苔薄白，脉沉细等。患者以青少年、育龄期人群及高龄者为主，往往伴随生殖机能减退、发育障碍及早衰的表现。肾主生殖，主藏精，肾精不足，则生殖功能减退，女子见闭经不孕，男子则少精不育；肾主骨，其华在发，齿乃骨之余，肾精不足，则生长发育障碍，故患者往往身材矮小，牙齿厥厥动摇，毛发稀疏，小儿见“五迟”“五软”。肾开窍在耳，脑为髓海，肾精不足，故早衰，表现为耳聋、健忘、反应迟钝、动作缓慢、腰腿酸软、精神萎靡。《医述》言：“精不足者，补之以味，皆上行至脑。”^[

该治法针对水不涵木，母病及子之证。患者表现为眩晕耳鸣，头重脚轻，两目干涩，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等。多见于中年人，女性常处于围绝经期前后，往往伴随上盛下虚和阴虚内热症状。水不涵木，肝阳上亢，则上盛下虚，见眩晕耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软等；阴不制阳，虚热或内扰神明，或迫蒸在内，或扰动精室，或内迫营阴，可见失眠多梦、五心烦热、梦遗、盗汗等；津不上承，则口燥咽干；冲任空虚，则经量减少。《医宗必读》云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”^[

该治法主要针对脾胃虚弱，气血亏虚之证。患者表现为眩晕，兼神疲乏力，少气懒言，面色淡白或萎黄，遇劳而发，动则益甚，舌淡而嫩，脉细弱等。患者可见于各年龄段，但在高龄人群多见，患者往往伴随肌肉皮毛、四肢百骸、五脏六腑等失养失用的表现。脾胃为后天之本，气血生化乏源，脾虚化源不足，气血两虚，无以推动、滋养，则全身乏力、遇劳而发、动则益甚。心主血脉，主神明，心气、心血亏虚，则神疲、心悸、失眠。脾虚不运，见纳呆、腹胀、便溏。治疗上，沈老以补益气血为治法，临床上用八珍汤为基础方。脾虚肝乘者，当补脾疏肝，培土抑木，加用补中益气汤，少量柴胡于方中甚妙；脾虚湿困，内生痰饮者，加二陈汤；痰火者，必加酒黄芩。

李某，女，83岁，2022年3月5日初诊。主诉：反复头晕6年余，加剧1周。6年前劳作后出现头晕，持续数分钟到数小时不等，休息后缓解，于当地医院就诊，相关检查未见明显异常，经“倍他司汀、银杏叶提取物”等（具体不详）治疗后，未见改善。6年来头晕反复发作，发作频率增加，持续时间延长，甚至持续一天不能缓解，严重影响生活。1周前做家务时头晕再发，自觉外界环境旋转，如坐舟车，需扶墙方可站立，平卧休息后缓解。辰下：头晕，嗜卧，神疲乏力，少气懒言，不能任物，双手颤动，胃脘胀闷，食欲不佳，入睡困难，大便溏薄，小溲自调。平素怕冷，易感冒。52岁绝经，育两女一子。望其面色萎黄，唇甲苍白，四肢冰冷，舌质黯，苔薄白，脉细弱。中医诊断：眩晕，辨为气血两虚证。治法：补益气血。予八珍汤加减，药用：黄芪30 g，党参15 g，当归6 g，茯苓15 g，川芎15 g，熟地黄15 g，生白术15 g，赤芍15 g，麦芽15 g，炙甘草6 g，神曲15 g。7剂，水煎煮，日1剂，早晚分服。嘱静休，避免过劳，以帽护头，以防邪侵。

2022年3月12日复诊：头晕已缓解大半，疲乏感消失，但仍不耐劳作，食欲恢复，胃胀缓解，大便仍不成形，舌质黯，苔薄白，脉细弱。守上方去麦芽、神曲，易生白术为炒白术15 g，加柴胡6 g、升麻6 g。再进7剂，服法同前。

按 《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”乃言精微物质之濡养、温煦、充养之功。今患者耄耋之年，五脏皆衰，望其面色萎黄，唇甲苍白，切之脉细弱，乃气血两虚之象。盖气血俱虚无以上荣头窍、温煦肌表、充养四肢，而得头晕目眩，怕冷，体虚易感，四肢乏力而颤抖。然观其舌质黯，乃气血亏虚，血运迟滞，日久成瘀之故。清阳不升则浊阴不降，浊气在上，则生胀，故见胃脘胀闷，大便溏薄。

患者长期操持家务，杖朝之年，五脏皆衰，气血亏虚。脾胃为气血生化之源，气血久亏不复，乃脾虚故也。治疗当健运脾胃，补益气血，兼以活血，方用八珍汤加减。方中四君子汤健脾益气；四物汤补血养血；盖有形之血不能速生，故加用大剂量的黄芪补无形之气，并可增加四物汤补血之功；改白芍为赤芍以增活血化瘀之功，暗含瘀血去新血生之意；麦芽、神曲健脾开胃。全方共奏益气养血之功。二诊时患者反馈治疗效果甚佳，证实用药切合病机，守上方巩固疗效，由于患者食欲恢复，故去麦芽、神曲；改用炒白术加强健脾燥湿之功，取补中益气汤之意加用柴胡、升麻引清气上腾，以复其位。二诊虽初见成效，已扣病机，但仍需详加辨证，加以化裁，灵活变通，以防变证。再者，治疗周期漫长，当与患者做好沟通，告诫患者注意调摄，劳逸结合，方能无虞。

蓝某，男，48岁，2022年4月9日初诊。主诉：反复头晕1年，加剧1天。患者1年前于持续高强度工作后出现头晕，自觉头重脚轻，呈阵发性，劳累后加剧，平卧休息可缓解，伴耳鸣、腰膝酸软，自行以黄芪、红参等食补（具体不详），金匮肾气丸或补中益气丸等口服（具体不详）后，未见明显缓解，1年来上述症状反复发作并逐渐加重。1天前夜间值班时突发头晕，持续不解，伴头胀痛，面红目赤，耳鸣，汗出，双腿无力，今为进一步治疗，遂前来就诊。辰下：头晕耳鸣，头重脚轻，两目干涩，口燥咽干，腰膝酸软，面赤汗出，失眠多梦，大便干结，每日一行。查体：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 124/80 mmHg。神清，面色赤，身材细长，舌红少苔，脉细数。中医诊断：眩晕，辨为阴虚阳亢证。治法：滋水涵木，平肝潜阳。予杞菊地黄汤加减，药用：枸杞子10 g，菊花10 g，山药15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，泽泻15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，当归6 g，怀牛膝15 g，酸枣仁15 g，白芍15 g，石决明20 g，钩藤15 g（后入），龙骨15 g（先煎），牡蛎15 g（先煎）。7剂，水煎煮，日1剂，早晚分服。嘱停用食补及上述中成药，保证充足睡眠，劳逸结合。

2022年4月23日复诊：药后诸症明显缓解，大便已不干，因工作繁忙，遂至药店重方7剂，再服。今患者两目干涩、口燥咽干、面赤汗出、大便干结已消，余症在劳累后偶有发作，舌红少苔，脉细。已扣病机，标症已除，法当滋水涵木。守上方去生地黄、石决明、钩藤，熟地黄加至24 g。再进7剂，服法同前。

按 本案患者平素工作强度大，且时常通宵达旦工作，致使真水耗伤，水不生木，久则肝肾阴虚，加之久服温燥之品，是以壮火烁阴，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢。《黄帝内经》云“壮火之气衰”，乃言药食气味太过害人。今瘦人之质，阴水素亏，加之劳倦日积，寐寤失常，背天道而行，是以真水愈亏，母病及子，终致肝肾阴虚，故见头晕耳鸣、两目干涩、腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。此证本当滋养肝肾，而其人反温补之，如水涸而烈日当空，则虚火内生，荼毒阴液。阴不制阳，肝阳偏亢，见头重脚轻、头胀痛、面红目赤；虚热或内扰神明，或内迫营阴，见失眠多梦、汗出、口燥咽干、大便干结。法当滋水涵木，兼以平肝潜阳。方选杞菊地黄汤化裁。方中六味地黄丸三补三泻，肝、肾、脾三脏并补，重在滋阴补肾，配合枸杞子、菊花平肝明目，以滋水涵木，况且肝肾同源于水谷精微，乃知“三补”之妙；阴虚阳亢者，当滋阴潜降，予生地黄、石决明、钩藤、龙骨、牡蛎；当归、白芍、酸枣仁养肝之体，兼安神、通便之用；龙骨、牡蛎亦有重镇安神之功；牛膝引药入肾。全方共呈滋补肝肾、平肝潜阳之功效。二诊患者虚热之象已消，肝阳上亢之标已解，故去生地黄、石决明、钩藤；但肾水未复，恐有复燃之忧，需重用熟地黄培育肾阴，与诸药相合，使肾水得复，肝木得养，加以起居调摄，如是诸症可愈。