摘要
心肌重构为慢性心力衰竭的主要病理生理变化，可归属于中医学“络积”范畴，其以“气虚痰瘀”为主要病机特点。中医有效辨证，尽早施治，延缓心肌重构是治疗慢性心力衰竭的有效途径。文中主要讲述“潜证”理论在中医药防治慢性心力衰竭中的应用，为临床早期辨治，减缓甚至逆转疾病进展提供思路与启发。
· 作者单位 1.长沙市第一医院（湖南 长沙 410005）；2.湖南中医药大学第二附属医院（湖南 长沙 410005）
慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏、水肿
潜证是中医学对疾病早期阶段的描述，概括了疾病发展初期病因、病位、病性以及邪正关系，先于症状更早反映疾病的本质特点。疾病的发生、发展过程是正邪交争的体现，当人体感受邪气之初，正气尚足，正胜于邪，邪伏体内，感而不发，机体的外表也可能处于健康状态，并维持一个较长时间的对峙状态。此时虽无症状、体征，或仅有某些微观指标的变化，但该阶段病邪已开始对机体组织、器官造成细微损害，是日月积累的量变过程。该阶段由于疾病本质尚未显露，具有较强的隐匿性。
唐朝医家孙思邈提出：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”叶天士在《温热论》中也有“先安未受邪之地”一说，都提示了在疾病早期或未发生症状阶段“治未病”的必要性。疾病早期无症状、体征，而病机已启动的“潜证”阶段，此时疾病尚处于萌芽状态，是预防的最佳时机，与“未病先防，既病防变”的治未病思想相契合。因此识别疾病“潜证”至关重要。中医对疾病的诊断讲究“见微知著”“司外揣内”，由于潜证阶段机体可能无症状、体征，使广大医者无法对四诊资料进行收集，导致“无证可辨”，无疑加大了干预的难度。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”病机是证的内在本质，是“病之机要”，是认识疾病的关键，对指导疾病预防和治疗起着重要作用。在“有诸内”未“形诸外”的潜证阶段，尚且不能结合症状、舌脉象等识别疾病的本质，但可通过辨识体质、详细询问既往史、生活习惯等，同时借助现代医学诊断手段，探求疾病病机，识别潜证并加以论治，对疾病进行早期干预以延缓甚至防止其进一步发展。
随着科技的发展，微观化研究现已被广泛应用于中医证学研究的各个领域，有学者提出“微观辨证”一
对于疾病的早期症状不明显或症状较轻，病情呈隐匿性，如CHF的前心衰阶段（A期）与前临床心衰阶段（B期），微观辨证可发挥积极作用。CHF潜证阶段患者，多无明显活动后气促、下肢水肿等临床表现，中医宏观辨证难以从“望、闻、问、切”四诊合参，辨证论治。此类患者虽无明显心衰症状、体征，血流动力学稳定，但神经内分泌活化相关的心肌重构持续发
现代医学中，心脏是全身血液供应的泵，既能将血液运往全身器官组织进行供氧、供能，又能收纳含氧量低的静脉血重新运送至肺循环进行氧合，这与中医基础理论中所描述的“心主血脉”相对应，正如《素问·六节藏象论》所云“心者……其充在血脉”。同时，心脏自身也具有丰富的血流，供应其本身血液的冠状动脉分支多而细，支配着心脏的活动，任何微血管病变均可引起心肌缺血进而影响心脏功能。心脏血管分布广泛的结构特点类似于中医学的“络脉”，既可络属于脏腑表面，也可深入内脏组织之间。“络脉”细小可达正经未达之处，分布范围较正经更广、更深。CHF潜证阶段，无症状或症状轻微，病变主要累及细微脉管，由于脉道细小，对心肌整体影响较小，难以通过四诊合参进行宏观辨证，仅表现为心肌重构等微观变化。现代医家认为，心肌重构乃痰瘀阻滞细微血管，久则成积，使心肌细胞功能减退、纤维化甚至坏死所
《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”现代医家毛静远
辨证是对证候的分析，是论治的前提和依据；论治是辨证的目的，以证立方。由于CHF潜证阶段以“气虚痰瘀”为主要病机特点，故治疗当以益气为先，佐以活血、祛痰。陈可冀
在单味中药方面，人参作为补气常用药，被誉为“百草之王”，具有大补元气之功效，其主要化学成分包括人参皂苷、豆甾醇、人参二醇
在方药制剂方面，保元汤合血府逐瘀汤用于治疗气虚血瘀型CHF效果确切，可改善心衰患者临床症状，降低血浆NT-proBNP和炎性因子水
目前，中医药治疗CHF的研究远不止于此，大量研究证实中医药对CHF疗效显著。对“络积”的有效治疗是CHF潜证阶段治疗的关键，故此阶段应以“补气”为主，同时兼顾活血、化痰。但由于机体的个体化差异，仍需医者临证细察，精准辨证，一人一方，随证加减，切不可一概而论。
CHF是各种心脏疾病的终末阶段，包括冠心病、高血压、心律失常、心肌病等，是21世纪常见的慢性心血管疾病，随着我国人口老龄化，CHF的发病率逐年上
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