摘要
张介宾在《景岳全书》中倡言“阳非有余，阴常不足”，强调并阐述了命门水火和阴阳互根理论，纠正寒凉时弊。其中《小儿则》部分以温补理论为基础对张介宾诊治儿科疾病的治则治法和用药特点进行了论述。文中结合张介宾对小儿生理病理特点的认识，从谨慎用药、酌用苦寒、善用温补、巧施清凉、重视气血、顾护脾肾、剂型多样七个方面深入探讨张介宾在儿科方面的用药特色，以期为今世儿科临床用药提供参考和指导。
《景岳全书》是明代医学家张介宾（以下简称“张氏”）记载其毕生治病经验和中医学术成果的综合性巨作。张氏师古而不泥，辨疑而不苟，书中不仅完善了温补理论，还系统论述了各科病症的治法治则，尤对儿科的认识较为全面，影响深远。小儿发病，因其言语不能完整表达，病情难以测得，古人谓之哑科，张氏谓：“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿。”在《景岳全书·小儿则》部分，张氏忠于《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》之说，博采历代先贤精义，结合自身实践经验，在“阳非有余，阴常不足”的基础上详尽阐述了儿科用药观点，值得学习借鉴。
小儿脏腑柔嫩，形气未充，易受外邪侵袭，后世常拘于朱丹溪“阳有余，阴不足”及“阴虚动火”理论，不经明辨而妄用克伐之剂，贻害无穷。张氏遵经典之论，纠当世医学之弊风，认为小儿之病难于辨，易在治，提出以“内察其脉候，外观其形气，中审其病情”辨别疾病标本虚实，以免妄用寒凉攻伐之剂损伤正气，遗留体疾，若感实邪，必用攻法时，用药也应精简轻锐。小儿为稚阴稚阳之体，脏气清灵，随拨随应，张氏指出：“但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”遣方用药时张氏主张根据患儿病情变化及时辨证更方，中病即止。
张氏从气一元论出发，指出元气分阴阳，藏于命门，是人体生命活动的主宰，并随时间的推移不断消减，直致耗
张氏用药不避苦寒，深酌而选之，认为“大都阳实者，宜泻其阳，泻阳者，宜用苦寒”。疾病为实热，邪气属阳者，可运用苦寒药泻之，然“阳虚一证，则身虽有热，大忌寒凉”，故医者在用药时一定要辨清虚实，不可见热即用。苦味能泄、能燥、能坚，具有清火降气、燥湿坚阴之功；寒性可清热、解毒、泻火、凉血。小儿为纯阳之体，感邪后易入里化热伤津，且稚阳未充，稚阴未长，一方不足则阴阳俱亏，苦寒属阴，可祛邪热，但若使用不当又可伤及阳气，使阴津倍损。《素问·生气通天论》云：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味……味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”小儿脾常不足，苦寒之药可直伤后天之本，使正虚不得抗邪，加重病情，故小儿使用苦寒之品应更为斟
在《景岳全书·小儿则》所载张氏亲诊其子吐泻之病案中，张氏在运用温胃和脾、补气温阳之药不效后仍未改用苦寒之药，其认为小儿胃气极虚不受所投药物之气味，故现呕吐不止，遂取人参、蜀椒、干姜之甘辛辣性，获得良效。张氏指出：“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二。”且患儿病于白露，脉证无火，无实热之象，故不可妄用苦寒之剂。由此可见，张氏酌用苦寒之“酌”是以辨证为根本，依据疾病本质作出判断。用药如用兵，作为医者，应具备调兵遣将、灵活变通、诊察全面的能力，才可医众生而不误治。如今，随着人们生活水平的不断提高，临床患儿因食肥甘厚味出现一派热象不在少数，其中虚实掺杂，医者更应细而辨之，酌用苦寒。
《素问・阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”历代医家对此有不同见解。张氏认为形不足者为阳虚，精不足者为阴虚，皆需通过药食之气味以调补，故制方用药特别推崇熟地黄、人参和附子，其强调治病应以补形体为主，而重在温补精血。《景岳全书·小儿则》指出：“若无此实邪可据，而诸见出入之病，则多由亏损元气，悉当加意培补。”小儿之躯，柔弱娇嫩，若被邪侵，则易致虚证，耗伤精血，使五脏失养。张氏运用熟地黄即取其至静之性和至甘至厚之味，将其作为“实精血形成中第一纯厚之药”，补不足以实正
“补必兼温”是张氏运用温补之法的精髓。单纯使用补药易生滋腻，碍脾胃运化，效力不佳，二者合用，可使补得温热增其药性，补而不滞，温热得补则鼓动阳气，温得其所。张氏治疗小儿外感发热属气血平和、无实热等证，或伴倦怠昏睡者，常予以四柴胡饮。张氏认为先固其中，次解其表，使元气充足，则邪气自可被驱离人体，不必考虑补可使邪气留恋之说。方中人参苦甘温，大补元气，配当归补血活血，使气血并补，气有所生；柴胡疏散表邪，和解少阳；生姜辛温解表，辛可祛邪，温可助人参补气之力；甘草和中，调和诸
《景岳全书》中“苦寒”与“清凉”出现次数颇多，二者看似词义相同，难以分辨，但反复揣摩可知寒、凉虽性质相同，但程度不一。二者均可清热、凉血、泻火，但寒性之药效力峻猛，易伤阳气，清凉之药其性较为和缓，合理用之可避其不利。张氏为温补派代表，谨遵“清凉之药，终不宜多，多则必损脾胃”之说。张氏以“然必表里俱有热证，方可治用清凉”为纲运用清凉药物治疗热病，该治法在《景岳全书》有较多的记载。热病易伤阴津，用大苦大寒之药加重伐阴，可发展为厥证或变生他疾，运用清凉既可攻邪，又兼保护阴液，灵活应用则可使祛邪而不伤正。
张氏认为，小儿内热证病在阴分，治法不应等同外感热邪所用的升散法，宜用清凉之法，且分治五脏。张氏提出，心热之证，方选导赤散、泻心汤和安神丸；肝热证，选泻青丸、柴胡饮子和龙胆汤；脾热证，选泻黄散；肺热证，轻者用泻白散、地骨皮散，重者选凉膈散；肾热证，方选滋肾丸、滋阴八味丸。张氏认为，实热则宜疏下，而清凉之药其性为阴，药势趋下，可辅助疏通下焦，如治疗心热时所选导赤散，方中木通入心、小肠经，既可上清心经之火，又下导小肠之热；竹叶清心之中寓淡渗利窍，使心经之热从下焦而解。张氏施清凉之剂，用之在巧，体现在：一为判断疾病性质的准确性；二为用药遣方的选择性；三为用药时间的把控性。
张氏认为：“小儿气血未充，而一生盛衰之基，全在幼时。”小儿之时，肺、脾、肾三脏常不足，气血的化生亦受限制。气为阳，气足可使神旺；血为阴，血盛可以健形体，气血和则形神共养，百病不生。《素问·调经论》曰:“人之所有者，血与气耳。”张氏重视气血用药体现在两个方面。一是疾病从气血论治，用药注重补益气血。如治疗小儿惊恐，张氏赞同《黄帝内经》对本病的病机论述，认为惊恐最伤心胆，受惊恐后可使气血分离，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，经脉空虚，故常为心胆气血虚证，与急、慢惊风病因有别，需加以分辨，在治疗中应予重镇之品救其本，施补气养血之剂收复神气。二是在用药时考虑气血状态，不误伤之。张氏在《景岳全书·小儿则·总论》指出：“小儿以柔嫩之体，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易，一剂之谬尚不能堪，而况其甚乎。”其主张治病需“精准”用药，反对使用海底兜法广而治之，否则使用不当易伤及气血，病未愈却体已伤。
变蒸学说始于西晋王叔和，后世相互传演，观点纷纭，大都认为小儿变蒸以长气血，脏腑随之完善成熟，变者上气，蒸者发热，故可出现机体周期性反
肾、脾分别为先、后天之本，肾中所藏元气可温脾阳助其运化水谷，化生谷气充养机体，脾所化精微亦可填补元气之不足，正所谓“谷安则安，绝谷则亡”。张氏在《景岳全书·小儿则·初生儿看病法》指出：“又当看小儿元气厚薄，厚者十无一失，薄者十无一生……凡怯弱者，宜专培脾肾为主。”小儿元气是否充足关系到其夭寿，故张氏用药主张顾护脾肾，培养胎元，使体健不受邪侵。张氏特别重视小儿禀赋与父母的体质对疾病的影响，建议医者临诊时应察父母先天之气的盛衰，若母亲脾肾不足，其子亦会如此，用药即可有所照顾。
以治疗小儿发搐为例，张氏认为发搐与惊风同属一类。其中，微而缓者为发搐，但无论证属虚实，疾病日久可伤及根本，故治疗上“尤当专顾脾肾，则根本完固，诸无不愈矣”。张氏指出，若疾病为实证者，是邪实而非元气实，用药应避伤元气，脾肾是充养元气的关键脏腑，故应培补而不宜攻伐。随着我国经济水平的提高，人们的饮食观正由吃得饱向吃得好转变，不乏部分家长缺少育儿经验，使小儿食大量滋腻之品伤及脾胃。临床上，医者应通过小儿形色、声音、脉息参而察之，用药选方注重顾护脾肾，保养元
《景岳全书·小儿则》所列方剂中包括汤、丸、散、膏等多种剂型。《汤液本草·东垣先生用药心法》记载“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。
综上，《景岳全书·小儿则》依据小儿生理、病理特点对儿科常见疾病的治则、治法、方药进行了详述，其中蕴含的用药特点极具特色，反映出张氏重视温补的学术思想，为后世医家治疗儿科疾病提供了参考和指导。“实求本之道，诚幼科最要之肯綮，虽言之若无奇异，而何知者之茫然也”。儿科医生要谨遵张氏之言，在临床诊治时需做到谨慎恭谦，治病求本，提高辨别疾病之本领，积累丰富的临床经验，做一位“明”医。
参考文献
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