基于李东垣“阴火理论”探析心悸^※  PDF

李东垣在《黄帝内经》中“劳者温之”“损者益之”的思想指导下，创立了新的学说，即脾胃学说。李东垣提出“内伤脾胃，百病尤生”“火与元气不两立，一胜则一负”的理念，强调脾胃元气与阴火之联系。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》有言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。”由此可知，阴火（心火）内生为脾胃亏虚，元气不足所致。同时，李东垣强调饮食和情绪的失调易致脾胃元气匮乏，阴火独盛，而阴火之“阴”为里虚内伤，与阳火之六淫之邪、温戾之邪、外感之邪为病不同^[2]。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》谓：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之地……阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……血减则心无所养，致使心烦而乱，病名曰悗，悗者，心惑而烦闷不安也。”同时，李东垣也强调其病机为“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”。脾胃亏虚，气血生化不足，升降失常，清阳不升，浊阴不降，阴火炽盛，阴血受火热之邪煎沸，心失所养，心神被扰，故心烦神乱，发为心悸^[3]，即所谓“阴火太盛，经营之气不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也”。此外，针对阴火病机，李东垣又指出阴火起于下焦，系于心，脾胃气虚则水谷下流于肾，致阴火乘其土位，据此探知，脾胃亏虚，清阳不升，浊阴不降，故而谷气下流于肾，下焦相火离位，上冲于心而为心悸^[4]。综上，关于心悸的病因病机，笔者考虑为脾胃亏虚，元气不足，升降失调，进而清阳不升，浊阴不降，无以滋肾阴，相火妄动，致阴火上冲于心，心脉失养。

李东垣针对“阴火”提出“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，指出以补脾胃、升清阳及泻阴火为治疗原则。脾胃元气充足，脾阳升而阴气降，阴火化生无源^[5]。郭志华^[2]认为心悸论治重点在脾胃元气，治疗应以益气健脾、充足元气为主，使得气机调畅，阴火随之而降，则心悸疾病得以治愈。升清阳，助脾胃之气升发，助祛湿而肝肾相火得以流通，阴火无以生，为标本兼治之法^[6]。《金匮要略》言“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，指出脾胃气机升降调畅才能使阴阳相得，清阳得升，浊阴得降，故病气消散，强调了气机升降的重要性。《素问·阴阳应象论》言：“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”此中壮火即阴火，阴火炽盛，元气亏虚，阴火上冲于心，扰乱心神；此处亦强调了泻阴火的重要性。故阴火论治则以健脾为主，兼升清阳、泻阴火，李东垣首次提出“甘温除热”法，以补中益气汤为代表方，用于治疗“脾胃亏虚，元气不足，心火独亢”为主的心悸疾病。

补中益气汤旨在补气健脾，升阳调中，被后世视为李氏重视脾胃元气升发的学术思想的代表方。补中，即补益脾胃；益气，即补气升阳^[7]。该方首见于《内外伤辨惑论》，其中有言：“谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也，系在上焦，心肺是也。”李东垣在此提出脾胃元气不足对心肺的影响，脾胃亏损，易导致心悸怔忡等心疾及胸闷气喘等肺疾，加以乏力等不适，正与补中益气汤的方证相吻合。此方君药用黄芪，以人参、炙甘草及白术三药为臣，以当归、陈皮为佐助，加以升麻、柴胡作为引经之使。李东垣提到“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位……须用黄芪最多，人参、甘草次之”，三药共奏补脾胃、充元气之功。白术，性温味甘、苦，具有健脾燥湿、和中益气之效。《医学启源》曾提到当归尾破血身和血，故李东垣针对“阴火炽盛”“血中伏火日渐煎熬”之势，以当归身补养阴血。陈皮具有益气调气之功，《名医别录》曾提到陈皮有下气之功，用于治疗脾胃亏损，水谷不化，气冲于胸的病症。故配以陈皮疏理气机，升阳消滞。方中柴胡、升麻取其引经之意，《脾胃论·随时加减用药法》曰：“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气上升，不乏飧泄也。”阴火为脾胃亏损，气机失调导致的上冲之火，故以风药配合甘温之品，引甘温之药上行，温补脾胃，元气充足，升发阳气，引火邪从上而散^[8]。李东垣提及辛甘温之品，不可独用。脾胃亏损，可生湿浊，而湿浊下趋，进一步闭塞肝肾气机，致阴火产生，除可用风药升阳祛湿外，亦可予苦寒之品燥湿泻阴火^[7]，故可加生地滋肾阴，黄柏去引火上乘之势，使阴火归元，肾水充足，压制下焦相火不至上冲于心。但苦寒之品不宜久服，须适可而止，盖因过用苦寒则易伤脾胃，有损元气^[9]。阴火之病以脾胃亏虚为基本，然脾胃虚损亦可致有形之邪如痰瘀热毒内聚，痹阻心脉，故在以“益气健脾、升阳降火”之法（予补中益气汤）治疗根本的同时，不应忽视痰、瘀、热、毒等病理产物，应灵活配伍祛痰化瘀之品^[10]。

补中益气汤以甘温补气为主，使脾胃元气充足，中焦气机升降有序，阴火自敛，无以上冲于心，心悸得愈。实验研究^[11]发现，补中益气汤可以升高血压，也具有减缓心率的效果，但对心肌张力-时间指数无明显影响，故可知补中益气汤有利心强心的功效。现代药理学研究表明，黄芪可以通过抑制心肌细胞的纤维化和细胞凋亡进程，从而保护心肌细胞、改善心肌重塑，同时在血管屏障中，黄芪中的甲苷既能保护血管，又能促进血液在脉道中运行畅通^[12]。人参总皂苷可以有效加强人体对食物营养的吸收，保护胃肠功能，使脾虚情况得以好转，同时，也对骨髓细胞的DNA、RNA及蛋白质合成有促进作用，进而促进造血功能，具有抗心肌缺血的作用^[13]。甘草中含有次酸成分和黄酮类成分，可降低心率，具有抗心律失常的功效，亦能延长心电图的P-R和Q-T间期^[13]。白术内酯Ⅰ有促进营养物质吸收且调节胃肠道功能的作用^[14]。当归可增强人体造血功能，同时亦可抗心肌缺血疾病、抗心律失常疾病^[13]。陈皮因为其挥发油对胃肠有刺激效果，故可增强胃肠消化功能，加强胃肠抗溃疡功能，同时还可以提高心脏指数等相关心脏功能^[13]。综上可探知，补中益气汤所含中药的有效成分对心脏及脾胃功能具有显著的调节与改善作用。

心悸是临床的常见病、多发病。现代人嗜食肥甘厚味，致使脾胃乃伤，气血生化乏源，气机升降失调，故清阳不升，浊阴不降，无以滋肾阴，相火妄动，上冲于心，心神被扰，心无所养，发为心悸。此病机与“阴火理论”中脾胃亏虚致阴火内生之病机相吻合，故笔者基于“阴火理论”探析心悸治疗之法，以“补脾胃、升清阳、泻阴火”作为治疗原则，尝试予补中益气汤组方治疗心悸，而朱砂安神丸治疗心悸、不寐亦可作同理论探析，愿以此为临床提供新思路、新疗效。