摘要
营卫失和所致的气血津液代谢障碍和阴阳失衡使气浊、痰浊、脂浊、血浊内生于血脉，促进冠心病的发生和发展。文中探讨营卫失和、浊邪内生与冠心病微环境之间的关系及其治疗，以期拓宽冠心病的防治思路。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称“冠心病”，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。其基本病理特征是由脂质、钙和炎性细胞组成的动脉斑块形成，并由缺血、缺氧、氧化应激、炎症和细胞凋亡诱导和加重，动脉斑块破裂导致血栓形成堵塞血管是其最终结
中医学并没有CHD的病名。根据发病特征，其可归属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”从传统中医学的角度来看，CHD是由心脉痹阻所导致的一类疾病，不通则痛，如葛洪《肘后备急方》所曰：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。”历代医家对CHD病机的认识不外乎虚实两端，虚责之于气血阴阳虚损，实责之于寒凝、气滞、血瘀、痰浊等。本文从营卫失和、浊邪内生的角度出发，对CHD的病机与防治进行论述。
《研经言·原营卫》言：“营行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。”《类经》云：“卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气。”营卫以气血之体行流通之用，当脉中血液亏虚，卫气可泌脉外津液还于脉内而为血，当脉外津液匮乏，营气可泌脉中津液渗于脉外而为津。《灵枢集注》言：“营卫相将，卫随营行者也。”营卫协和，为人体的物质能量交换与守恒提供最基本的原动力，故《伤寒论·平脉法》中有“营卫血气，在人体躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通”之论。《素问·调经论》曰“气乱于卫，血逆于经”，若营卫失和，则气血津液交会生化障碍。
《灵枢·营卫生会》言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端”。《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”营卫有阴阳的属性，营卫之气相携相伴，完成阴阳的交感互化，营卫交感的过程必然伴随着阴中有阳，阳中有阴的结局。《素问·调经论》云“阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形”，强调了营卫和合对阴阳维持动态平衡的重要性。《医门法律·营卫论》中解释：“卫偏胜则身热，营偏胜则身寒。”若营卫失和，则阴阳消长变化失常，其病理特征表现为：卫偏胜-营偏衰-身热；营偏胜-卫偏衰-身寒。
因此，营卫失和表现为两个方面：其一，营卫失和使气血津液代谢失调；其二，营卫失和使阴阳失衡。《伤寒论·辨脉法》指出“营卫不通，血凝不流”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言“血脉相传，壅塞不通”，这与CHD心脉痹阻的病机不谋而合。《难经·十四难》中明确提出“损其心者，调其营卫”，故而应探讨营卫失和与心脉痹阻间的深层内涵。
《说文解字》曰：“(浊)浊水……按浊者、清之反也。”《诗经·小雅·四月》曰：“载清载浊。”由此可见，浊为河水浑浊之义，与“清”相对。中医学中，《黄帝内经》最早记载“浊”，从“天人相应”的角度来看，人体内的物质有“清”“浊”之分，与自然界之气分“清”“浊”是一致的，《黄帝内经》对人体清浊的认识亦是从人秉天地之气质而成出发。中医学理论体系中，“浊”有生理性和病理性两层含义。“浊”的生理意义有三：其一，“浊”为水谷精微中质重稠厚的部分，具有温润濡养脏腑的作用；其二，“浊”指人体饮食水谷代谢后所产生的糟粕；其三，根据其性能而言，具有剽疾刚悍之性的卫气即为“浊”。“浊”的病理意义从人体之气血津液而言，可以分为：其一，病理邪气所致的气失其清；其二，血液不清，黏稠色暗；其三，津液不清，质地黏稠。李军祥教授
近代医家蔡陆仙《中国医药汇海》言：“卫行脉外者，其气交感于脉中矣；营行脉内者，其气交感于脉外矣。”营卫二气通过互相交感完成生命活动基本的物质能量交换，达到阴阳平衡。外邪侵袭或七情内伤等，使营卫之间的和谐关系被打破，阴阳不守本位，气浊乃生。《灵枢·忧患无言》曰：“两泻其血脉，浊气乃辟。”其中“浊气”代指寒邪之气。《素问·风论》曰：“疠者……其气不清……风寒客于脉而不去，名曰疠风。”风寒邪气侵入经脉，伤于营卫，稽留不去，营卫与之搏而生热，使经脉之中气不清，气浊内生。因此，一旦营卫之行失衡，营阴和卫阳之间出现偏性改变而导致阴虚阳盛生热，或阳虚阴盛生寒。这里的“寒”“热”之气指脉络间对人体有害的邪气，随人体循环系统内而脏腑，外而肌腠，即为“气浊”。CHD患者所表现出的心阴虚和心阳虚的症状，皆由营卫失和所致的气浊发展而来。患者因心阴虚和心阳虚出现的汗出异常、心悸怔忡、失眠等症状与心脏自主神经功能紊乱有关。心脏自主神经可调节心率及心脏血管的舒缩和节律，只有心脏交感和迷走神经协调才能发挥最佳生物学效应。自主神经协调转化的特性体现了营卫之间互藏互化，维持阴阳平衡的关
《研经言·原营卫》曰：“津随卫气而行，故卫气衰则津停。”《灵枢·刺节真邪》亦言：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留。”《景岳全书·非风》云：“使果营卫和调，则津自津，血自血，何痰之有？”营卫之气化是津血互济互渗的必要途径，若营卫和谐，则津可滋血，血可济津，若营卫失和，则津血滞涩，痰浊乃生，正如李梴《医学入门》所言：“痰乃津血而成。”张景岳曰：“痰涎皆本血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。”痰浊是营卫失和津血代谢失常的产物，其性重浊，质地稠厚，易阻滞气机，致气血壅滞。中医认为，肥人多痰，而肥胖被认为是CHD的独立危险因素。有研
《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《说文解字》曰：“膏者，脂也。凝者曰脂，释者曰膏。”营卫之气亦化源于水谷，有研究
《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行。”《灵枢·血络论》曰：“阳气蓄积，久留而不泻者，血黑以浊，故不能射。”《类经》解释为“阳气久留不泻，则阳邪日盛，阴血日枯，故血黑以浊，所出不多，不能射也。”有学
①卫阳亏虚者，可选用黄芪桂枝五物汤。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草，加黄芪，倍生姜而成，有调和营卫、益气温经、和血通痹之功。方中黄芪为君补其气，因气属阳，补其气即引其阳，如《金匮要略论注》所言：“此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”清代医家柯琴《伤寒来苏集》云：“欲其阴阳自和，必先调其阴阳之所自。”黄芪桂枝五物汤以黄芪补其气，重用生姜宣其气，桂枝、白芍调营卫和表里，“引阳和阴”而达其阴阳自和。方中可适当加入党参，与黄芪相配，增强补气升阳之功，黄芪与党参是临床常用药对，黄芪偏于阳而实卫，党参偏于阴而补
①痰浊内生者，可选用桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤。桂枝汤为调和营卫之主方，方中桂枝助阳化气生津，白芍收敛营气养血，以生姜助桂枝养津气，以大枣助白芍固营阴，再配甘草合桂姜辛甘化阳，合白芍酸甘化阴，诸药相配，和营卫，调气血。桂枝汤能够调动人体营卫自和的能
脂浊内生者，可选用桂枝汤合大柴胡汤。有研究
①血浊内生者，可选用当归四逆汤加减。方中当归养血活血，桂枝温经通脉，为君药；白芍养血和营，一则助当归补益营血，二则与桂枝相配，益阴益阳，调和营卫；细辛助桂枝温经散寒；通草通经脉，畅血行，亦有调和营卫，开通阴阳之力，如《得配本草》记载其“能使经络流行，营卫通畅”；以大枣、炙甘草相佐，使补而不燥，阴血不伤。诸药合用，具有养血温经，调和营卫，通利血脉之效，可治疗寒凝血脉所致的血行不利。②血浊内生者，也可使用桂枝茯苓丸加减。方中丹皮、赤芍凉血活血，清血分郁火；桃仁活血化瘀，《用药心法》记载桃仁“亦可去血中之热”；茯苓健脾利湿，有研
CHD的病机关键是心脉痹阻。从中医学整体观念的角度看，心主血脉，而营卫通过脉络与心在生理、病理上相关。从“天人相应”的角度看，人体中物质有“清”“浊”之分，因人秉天地之气质而成，自然界中“清气”益于万物，而“浊气”害于万物，故人体内失去正常生理功能的“浊邪”破坏人体稳态平衡。营卫作为人体一身之藩篱，是气机内外出入的主要表现形式，亦是物质能量交换的必要途径，营卫相携，卫助营行，营促卫动，使清不乏源而浊不滋生，当营卫和合失守，浊邪内生使血脉不安，痹阻心脉则发为CHD。因此，从营卫失和、浊邪内生论治CHD符合中医“治病必求于本”的原则，临床上当灵活运用，守正创新，中西结合，充分发挥中医药防治CHD的积极作用。
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