摘要
张蕴慧教授认为心悸的病机关键为“心肾不交”，指出心肾相交的本质为水火既济，精血同源，精神互用，阴阳相交。并将对心肾不交的认识归纳为以下四种：火旺引起水亏；阴虚不能潜阳；心气不足、肾气不纳；肾气不足、心火独亢。在治疗上主张“欲安心者须实肾，欲补肾者须治心”，协调心、肾二脏的平衡，用药精当，有的放矢。
心悸是一种常见的临床症状，表现为心中慌乱、不能自
张蕴慧教授（以下简称“张教授”）乃山东省名中医（药）专家，师承全国名老中医周次清教授、林慧娟教授。张教授在中医药治疗心悸方面有着独特的见解，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于左右，特将张教授论治心悸病的临证体会归纳如下，以飨同道。
历代医家对心悸的认识不一，《黄帝内经》最早记载了心悸与心、胆、三焦、胃等脏器有关，认为其病多因火热之邪，或因他病累及于心。隋代医家巢元方认为心悸多发于心，并将其病因归纳为心气虚与心血虚。宋代陈无择指出，心悸多因惊吓所致，或因人生变故、情志不遂而生，特别指出“况五饮停蓄，闭于中脘，最使人惊悸，治属饮家”。《脾胃论》云“内伤脾胃，百病由生”，提倡从脾胃论治心病。《医学正传》中记载，惊悸的病位在心，可因肝、脾、肾三脏受损导致心血不足，神志不安。《景岳全书》记载了“阴虚劳损”所致的怔忡。
张教授根据前人对心悸的认识，结合自己多年的临床实践，认为心悸的病位虽然在心脏，但与肾脏息息相关。心肾相交的相关论述首次记载于《慎斋遗书》：“心者，属火，居于上焦；肾者，属水，居于下焦，故心肾相交者，水火相交也。
张教授指出，心肾不交包括以下4种类型，并非仅局限于水亏火旺。
随着现代生活节奏的加快及人们生活习惯的改变，五志过极，六气化火，或食辛辣之物，阳热内盛，热为阳邪，易伤阳脏，最容易侵入心脏，以致心火亢盛，耗伤心肾之阴，扰乱神明。临床多见心悸、口干、烦躁、心神不宁、便干、舌红、脉数等症，张教授治予清心化火，方多选三黄泻心汤（《金匮要略》）或凉膈散（《太平惠民和剂局方》）。
本证多因内伤劳倦，久病体虚，阴精暗耗，及温病后期营阴耗伤，肾水不足，真阴不升，阴虚不能潜阳，则生内热。临床多见心悸、健忘、心烦不寐、眩晕耳鸣、口干咽燥、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红无苔、脉细数等症。张教授治予滋肾壮水制火，方多选六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合黄连阿胶汤（《伤寒论》）；倘若于温热病中，因热入下焦，邪热久稽，热灼真阴，引起真阴虚者，治宜养阴清热，方选加减复脉汤（《温病条辨》）。
本证多因禀赋不足，思虑过度，久病体虚，暗耗正气，心气不足，无以下潜，肾虚气不归元，肾不纳气。临床多见心悸怔忡、气短乏力、胸闷不适、神疲自汗、短气不足以息、动则喘甚、面色㿠白、舌淡苔薄、脉细弱等症。张教授治予养心益气、补肾纳气，方多选养心汤（《证治准绳》）或归脾汤（《妇人良方》）合参蛤散（《中医方剂临床手册》）或选肾气丸（《金匮要略》）化裁。
张教授认为，心肾相交依赖于心肾气血阴阳的平衡，治疗旨在交通心肾，调补阴阳，并提倡“欲安心者须实肾，欲补肾者须治心”，协调心肾二脏的平衡，用药精当，有的放矢。
①敛心液：浮小麦、麻黄根，其药味多为甘平，性收敛，能益心气、敛心液，用于各种虚汗证。②补心气：人参、党参、西洋参、太子参、茯苓、炙甘草，其药味以甘温或甘平为主，具有益气养心的作用。人参与党参均可补气生血；西洋参、太子参均有补气养阴、生津清火之效；茯苓能够补益心脾而宁心安神；炙甘草能补益心气，复脉定悸。③温心阳：肉桂、附子、干姜、桂枝、薤白，其药性多辛温，能温补心阳。肉桂能温经通脉、引火归元；附子、干姜能回阳救逆，用治亡阳证；桂枝、薤白通阳散结，用治寒凝血滞之胸痹。④益心血：龙眼肉、阿胶、当归、熟地黄，多入心经，能补心行血。龙眼肉甘温，能补益心脾、宁心安神；阿胶、当归、熟地黄均甘温质润，为补血之常用药。⑤安心神：朱砂、磁石、龙骨、琥珀、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、远志，均可安神定志，以治疗心神不宁为主。朱砂、磁石、龙骨、琥珀均可治疗心火炽盛之心神不安；酸枣仁、柏子仁、合欢皮、远志主要适用于心脾两虚、心肾不交等导致的心悸怔忡、虚烦不眠等。⑥清心火：朱砂、黄连、栀子、竹叶、灯心草，其药性多寒凉，可清心泻火。朱砂甘寒质重，为镇心、清心、安神之药；黄连、栀子为苦寒之品，长于泻心火而除烦；竹叶既能清心除烦，又能生津止渴；灯心草入心经，既能清心火，又可利尿泄热。⑦开心窍：麝香、冰片、苏合香、石菖蒲，均为开窍药，其性辛香走窜，具有醒神开窍的作用。麝香为醒神要药，对于寒闭、热闭都有奇效；冰片为凉开之品，更宜用于热闭神昏；苏合香作用与麝香相似而力稍逊，长于温通辟秽；石菖蒲善治痰湿秽浊之邪所致神昏。
①滋肾阴：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、墨旱莲，皆入肾经，有滋肾填精之效。熟地黄甘温质润，为滋肾阴之要药；枸杞子、女贞子、墨旱莲均能平补肝肾，益精养血。②温肾阳：附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉，皆能温肾助阳，用于治疗肾阳不足证。附子辛甘温煦，有峻补元阳之效；肉桂大热入肝、肾，能回阳救逆；鹿茸、肉苁蓉甘温补阳，能壮肾阳、益精血；巴戟天、淫羊藿、仙茅补肾助阳，兼能祛风除湿。③纳肾气：蛤蚧、五味子、沉香，皆可补肾纳气。④退骨蒸：青蒿、银柴胡、地骨皮、白薇、鳖甲、龟甲，其药性多寒凉，主入阴分，以清虚热、消骨蒸为主要作用。青蒿、银柴胡具有清退虚热、凉血除蒸的作用；白薇苦寒，善入血分，既能退虚热，又能清实热；鳖甲、龟甲咸寒，可滋阴潜阳，适用于肝肾阴虚所致的阴虚内热、阴虚风动、阴虚阳亢诸证。
尹某，男，44岁，2022年2月9日因“发作性心悸2年”初诊。现病史：患者于2年前因劳累过度、精神紧张而发心悸，于外院检查后确诊为“室性早搏”，之后不规律服用倍他乐克缓释片进行治疗，心悸反复发作，欲求进一步中药治疗，遂来就诊。辰下症:发作性心中慌乱，自觉心中异搏感，伴心烦躁扰，耳鸣，口干咽燥，手足心发热，舌红无苔，脉细数。十二导联动态心电图示：①窦性心律；②24 h平均心率70 bpm，最快心率122 bpm，最慢心率56 bpm；③偶发房性早搏(1个/24 h)；④多发室性早搏(10904个/24 h)，有时成对出现，有时成二、三联律；⑤ST-T改变。西医诊断：多发室性早搏。中医诊断：心悸，辨为阴虚阳亢、心肾不交证。处方：黄连阿胶汤加减。药用：黄连6 g，阿胶6 g（烊化），黄芩12 g，白芍30 g，生鸡子黄1枚。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。
2022年2月27日二诊:心悸、心烦躁扰等症较前有所缓解，但偶有心前区堵塞感，活动后尤甚，纳可，寐安。舌淡红，苔白腻，脉细涩。予上方加山楂12 g，丹参30 g，黄芪30 g。28剂，服法同前。
2022年4月23日三诊:无明显不适，症状基本得以改善。复查十二导联动态心电图示：①窦性心律；②24
h平均心率63 bpm，最快心率95 bpm，最慢心率45 bpm；③偶发房性早搏(6个/24 h)；④多发多源室性早搏(1148个/24 h)，有时成对出现，有时成三联律；⑤ST-T改变。
按 患者发作性心中慌乱，自觉心中异搏感，可属中医学“心悸”范畴。患者平素劳神思虑过度，耗伤阴血，阴虚不能潜阳，阴阳不相顺接，导致阴虚阳亢之证，产生心烦躁扰、耳鸣、口干咽燥、手足心发热、舌红无苔、脉细数等阴虚内热之象，治宜滋阴潜阳、交通心肾，方选黄连阿胶汤加减。此方出自《伤寒论》，原文曰：“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中取阿胶、白芍补血以滋养心肾之阴；黄芩、黄连共奏降火宁心之效；鸡子黄为血肉有情之品，长于交通心肾。诸药同用，阴血充足以制心火，少阴热消，心神得宁。二诊心悸稍缓解，偶有心前区堵塞感，活动后尤甚，加山楂、丹参活血化瘀、清心除烦；黄芪益气升阳。三诊患者心肾得安、阴阳相交，故早搏数量明显减少，诸症可除。
杨某，男，58岁，2020年4月26日因“发作性心悸、胸闷5年，加重10天”初诊。现病史：患者于5年前无明显诱因出现心悸，于外院检查后确诊为“心房颤动”，之后规律服用富马酸比索洛尔片，心悸仍反复发作。10天前无明显诱因出现心悸加重，自行服用抗心律失常药物后效果不佳，遂来就诊。辰下症：发作性心悸、胸闷、憋气，心烦，头晕，口干口苦，乏力，易出汗，纳可，眠差易醒，大便干，小便调，舌红苔薄，脉数。心电图示：快速型心房颤动，有时伴室内差传；心率145 bpm；电轴左偏；ST段压低，T波倒置、低平。超声心动图示：左室、双房扩大（左房前后径48 mm；左室前后径59 mm；右房59 mm×48 mm）；室壁运动弥漫性减低；二尖瓣返流（轻中度）；三尖瓣返流（轻度）；轻度肺动脉高压（肺动脉压41 mmHg）；左室收缩及舒张功能减低（EF值：32%；E/e’：21.7）。脑利钠肽（NT-proBNP）：2061 pg/mL。西医诊断：快速型心房颤动合并心力衰竭。中医诊断:心悸，辨为阴虚阳亢证。治法：滋阴潜阳，养血复脉。处方：三甲复脉汤加减，药用：炙甘草6 g，生地黄18 g，白芍30 g，麦冬15 g，阿胶6 g，牡蛎30 g，鳖甲9 g，龟甲9 g，火麻仁18 g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。14天后电话随访，患者症状减轻，病情平稳。
2020年7月15日二诊：诸症明显缓解，偶有心悸，手足心热，汗出，舌红苔薄，脉数。心电图示：窦性心律；心率83
bpm；电轴左偏；ST段压低较前改善，T波回升。超声心动图示：左心大（左房前后径44 mm；左室前后径59 mm）；肺动脉增宽（主肺动脉31 mm）；二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；左室舒张功能减低（E/e’：18）；余正常（右房46 mm×45 mm；肺动脉压29 mmHg；EF值52%）。脑利钠肽（NT-proBNP）：833.9 pg/mL。继用原方，选用膏方剂型。
按 患者发作性心悸、胸闷、憋气，心衰症状明显，阴平阳秘的生理平衡无法维持，阴阳无法续接，选用三甲复脉汤滋阴潜阳、养血复脉。此方出自《温病条辨》，原文曰：“心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”方中阿胶、生地黄、白芍、麦冬柔肝滋
