摘要
李灿东教授临床注重整体观念，活用“五辨”思维辨治疾病，认为不寐病以“痰、火、郁、虚”为核心病机，本文将其辨治思路进行总结和分享，以期为临床实践和辨证用药提供思路。
不寐病是指经常不能获得正常睡眠的一类疾病，常表现为睡眠时长、深度的不
李灿东教授（以下简称“李师”）乃第二届全国名中医，国家中医药传承与创新“百千万”人才工程的领军人才——岐黄学者，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老
中医古籍对不寐病的描述见于《黄帝内经》的“目不瞑”“不得卧”，《伤寒论》的“不得眠”。现代医学常见的失眠症、神经官能症、更年期综合征等以睡眠障碍为主要表现的病症可归属于中医“不寐病”的辨治范畴。虽然服用镇静安眠药效果立竿见影，但治标不治本。中医认为睡眠与心神相关，受阴阳出入的主宰，与五脏功能发挥相关，正如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则昼寤矣。
李师认为，随着社会节奏的加快，社会压力的增大，不同年龄段的群体面临着不同的挑战，尤其是以脑力劳动为工作的人群，思绪较多、缺乏运动、饮食不节、起居无序等不良习惯是不寐病的常见诱因。思绪较多，导致肝胆气机不利，郁而不舒，甚则郁而化火，久则耗伤阴血。《医学求是
病是对疾病发生、发展全过程的高度概
辨症指对疾病的宏、中、微三观表征和体征进行初步采集，通过症状的有无、轻重、真假、偏全的全面认识，从而为后续的辨证、辨病提供准确四诊信息而减少误
辨机有利于把握机体病理特点和疾病发展趋
辨证主要是通过对采集到的四诊信息进行综合分析，从而把握疾病当前阶段的病位、病性特
个体存在差异，不同年龄段、性别、生活习惯、体质等对辨证均有参考意
案1
白某，女，47岁，2020年8月23日初诊。主诉：寐差10月余。患者因家中变故而致夜难入眠，易醒难复眠，夜寐3～4 h，终日头晕脑胀，双目胀痛，泛酸时作，若饮食不洁则易便溏，口稍干苦，喜热饮，大便一日二行，不成形，质地时黏，周身酸痛，疲倦乏力，自觉心悸，平素焦虑，体胖，舌淡暗，舌体胖大，苔厚微黄，脉细弱。月经史：末次月经时间为2020年8月14日，量少色暗，伴有血块，无伴痛经。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐病，辨为胆郁痰扰，心神失养证。处方予温胆汤加减，药用：竹茹10 g，枳壳10 g，陈皮8 g，半夏8 g，茯神15 g，酸枣仁12 g，川芎6 g，知母 6g，磁石（先煎）15 g，百合15 g，生地黄15 g，神曲10 g，甘草3 g。6剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2020年8月30日二诊：夜寐改善。上方加柴胡10
g、白芍12 g，6剂，煎服法同前。
2020年9月6日三诊：头晕目眩缓解，眉棱骨痛减，睡眠、纳差改善。续服上方24剂，诸症较初诊时大为好转。
按 该患者以夜难入眠，易醒难复眠为主要症状表现，故不寐病诊断明确。从辨机角度，患者平素易焦虑，加之遭遇变故，心情愤懑难舒，胆腑气机壅遏不舒，郁而化热，且升降失常，心气不降，故见寐差。从辨症角度看，胆郁枢机不利，脾胃失运，痰湿内生，故见纳差；痰湿扰心，心气失养，故见心悸，进一步影响睡眠；痰湿上扰清窍，故见头晕脑胀；痰湿内阻，故见体胖、便黏；胆气上溢，故见口干苦、泛酸，结合舌淡暗，舌体胖大，苔厚微黄，脉细弱，考虑胆郁痰扰，心神失养。从辨人角度，女子以肝为先天，多思多虑，气机郁滞，且体型肥胖，痰湿内生。四诊合参，当辨为胆郁痰扰，心神失养证。故李师以温胆汤为主方以奏清胆和胃，化痰安神之效；加入酸枣仁、川芎、知母以清热除烦、安神助眠；百合、生地黄养心安神，清热除烦；磁石重镇潜阳；神曲促进脾胃运转，又防生地黄滋腻碍脾。二诊又加柴胡、白芍柔肝疏肝。经治疗，患者胆郁得解，肝胆升降如序，促进脾胃运转，痰湿内清，一身气机调畅自如，心神安宁，故诸症大有改善。
案2
陈某，女，48岁，2019年9月24日初诊。主诉：夜寐欠佳3月余。夜寐欠佳，凌晨3～4时易醒，醒后可再入寐，前胸盗汗，手汗多，性稍急躁，头晕头胀，口干口苦，纳可，二便调，舌淡暗苔微黄，稍厚，脉细弦。月经史：末次月经时间为2019年9月12日，行经日期3～5 d，经期间隔25～30 d，量少色黑，无痛经、乳胀。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐病，辨为肾阴亏虚，虚火扰心，兼夹肝郁证。处方予酸枣仁汤合百合生地汤加减，药用：酸枣仁12 g，川芎10 g，知母6 g，茯神15 g，百合15 g，生地黄15 g，远志6 g，甘草3 g。12剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2019年10月8日二诊：寐差改善，余症同前。上方易远志为牡蛎15
g（先煎）。12剂，煎服法同前。
2019年10月22日三诊：寐差较前缓解，事务繁多则寐稍差，已无前胸盗汗，舌淡红暗，苔白稍厚，有点刺，脉弦细滑。于前方去牡蛎，加竹茹10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、半夏10 g，再服12剂，煎服法同前。随访半年，患者自诉夜寐尚可，整体状态较初诊改善。
按 患者以“夜寐欠佳3月余”为主诉就诊，辨病当属中医学“不寐”范畴。辨其人，女子七七，天癸渐少，见肾阴不足，且女子以肝为先天，肝失滋养，则疏泄失常，因而患者肾虚肝郁已明。察其机，乃肾阴亏虚，虚火上炎，心神受扰；乙癸同源，则肝木失养，疏泄失常，气机不畅，兼见肝郁之机。观其症，肾阴亏虚，肾水不能上济，虚火上炎，扰动心神，故见寐差易醒；阴虚火旺，蒸津外泄，故见前胸盗汗、手汗；肝失滋养，疏泄失常，郁而不舒，故见性情急躁；气机不畅，清阳不升，故见头晕头胀；肝郁化火，熏蒸胆汁，故见口干口苦。品其证，当为肾阴亏虚，虚火扰心，兼夹肝郁。故李师以酸枣仁汤合百合生地汤加减以养阴清热，除烦安神。二诊以牡蛎易远志，意在重镇潜阳，敛虚浮之火，还君主之官一片清净。三诊时睡眠虽有改善，但事务繁多则反复寐差，结合舌脉，考虑痰浊作祟，故病情迁延反复，遂于前方基础上去牡蛎，合入温胆汤以化痰降浊。
案3
张某，男，64岁，2020年8月23日初诊。主诉：寐差1年。辰下：寐差易醒，口苦口臭，夜尿3次，偶有头晕，无胸闷胸痛，大便时溏，素多饮酒。舌淡红，边有齿痕，苔厚微黄，脉稍弦滑。既往史：发现冠状动脉狭窄3年。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐病，辨为脾胃亏虚，痰热扰心证。处方予温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，药用：竹茹12 g，枳壳8 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯神15 g，薤白10 g，丹参15 g，党参15 g，夜交藤15 g，酸枣仁12 g，甘草3 g。12剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2020年9月6日二诊：口苦口臭改善，仍觉寐差易醒，续服前方12剂，服法同前。
2020年9月20日三诊：自觉睡眠改善，口微苦不干，无口臭，大便正常，余症同前。效不更方，再服12剂，服法同前。
按 该患者辨病当属“不寐”范畴，既往冠脉狭窄，与中医的“心脉不通”“心脉痹阻”有相似之处，可作为中医四诊的延申，辅助评估病情轻重。辨其人，六旬有余，脏腑衰落，饮食无度，脾胃暗伤，且嗜酒之人易生湿热，久病则与痰浊胶结为害。辨其机，脾胃亏虚，痰湿内生，又有湿热之邪，缠绵难去，化为痰热上扰心神。辨其症，脾胃亏虚，运化失常，故见便溏；脾虚清阳不升，痰湿内生，上蒙清窍，故见头晕；酒客之人，易生湿热，与痰浊共扰心神，故见寐差易醒；痰浊阻滞血脉，血脉不通，内停心脉，故心脉不通。结合舌脉，辨其证，考虑为脾胃亏虚，痰热内扰证。该患者本虚标实，以痰热为病理产物，李师认为当新病与久病兼顾，标本同治，予温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减以清热化痰，安神助眠，兼以活血理气宽胸。
随着社会的发展，不寐病的发病率越来越高，严重影响患者身心健康和生活体验。虽然服用安眠药效果立竿见影，但治标不治本。李师立足于整体观念，认为不寐与机体阴阳失和相关，提出不寐病以“痰、火、郁、虚”为核心病机，在“五辨”思维指导下精准辨证，用药精简，把握细节。故本文通过阐述李师辨治不寐病的临床思路，以期为临床治疗该病提供重要的参考价值和指导意义。
参考文献
张伯礼，吴勉华.中医内科学［M］.新世纪第4版.北京：中国中医药出版社，2017：107. [百度学术]
CAO X L, WANG S B, ZHONG B L, et al. The prevalence of insomnia in the general population in China: A meta-analysis［J］.PLoS One,2017,12(2):e0170772. [百度学术]
李灿东.从“五辨”谈中医的临床思维［J］.中医药通报，2015，14（3）：1-6. [百度学术]
佚 名.黄帝内经·灵枢［M］.太原：山西科学技术出版社，2019：68-71. [百度学术]
夏涛涛，严莹，吴雨谦，等.国医大师葛琳仪运用癫狂梦醒汤治疗慢性失眠经验［J］.中华中医药杂志，2021，36（3）：1430-1432. [百度学术]
宋美莹，张军平，王晓景，等.阮士怡辨治失眠三法［J］.中医杂志，2018，59（13）：1095-1098. [百度学术]
聂 娅，李 点，姚欣艳，等.熊继柏教授辨治失眠经验［J］.中华中医药杂志，2015，30（9）：3188-3190. [百度学术]
吴 达.医学求是［M］.南京：江苏科学技术出版社，1879：8-15. [百度学术]
秦伯未.清代名医医案精华［M］.上海:上海科学技术出版社，2011：371. [百度学术]
李书楠，李思汉，赵 文，等.“五辨”与中医临床诊断思维的综合运用［J］.中华中医药杂志，2019，34（1）：18-22. [百度学术]
夏淑洁，李灿东.基于整体观念的五辨论治思维探析［J］.天津中医药，2020，37（2）：158-161. [百度学术]
洪建勋，周微红，邓棋卫，等.“五辨”中医诊断模式发微［J］.中华中医药杂志，2021，36（11）：6846-6848. [百度学术]
洪建勋，李 慧，靳 枫，等.李灿东教授治疗肿瘤的经验［J］.广西中医药大学学报，2016，19（2）：56-58. [百度学术]
佚 名.黄帝内经·素问［M］.太原：山西科学技术出版社，2019：10-14. [百度学术]
吴 谦.医宗金鉴［M］.闫志安，何 源，校注.北京：中国中医药出版社，1994：363. [百度学术]
张介宾.景岳全书［M］.北京：中国中医药出版社，1994：225. [百度学术]
刘珍珠，黄薰莹，张 宁，等.从中医神、魂、魄理论释梦［J］.中医学报，2020，35（2）：254-256，290. [百度学术]
唐慎微.珍本医书集成(八)·外科妇科儿科类·胎产新书［M］.上海：上海古籍出版社，1986：43. [百度学术]
