摘要
骨质疏松性椎体压缩骨折通过中药及传统手法等治疗可以获得较好预后。《正体类要》对该书理论的概括，可总结归纳为“气血伤内”和“脏腑不和”理论。文中提炼“气血伤内”之“分期”“祛瘀”特点，“脏腑不和”之“理肝治血”“健脾治伤”“滋肾治虚”思路，结合现代临床及实验研究，探讨骨质疏松性椎体压缩骨折中医药治疗的气血及脏腑辨治思路。
关键词
※基金项目 江苏省中医药科技发展计划项目（No.ZD202008）；江苏省科技支撑计划（社会发展）项目（No.BE2019765）
骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是由于椎体骨质疏松症导致椎体骨密度下降，骨强度降低，在轻微外力作用下发生的骨折，以胸、腰背部疼痛为主要症状的临床综合
《正体类要》由明代医家薛己所著。该书乃中医骨伤科经典之著，蕴含独特的中医骨伤科内治思路。《正体类要·序》总结薛氏理论为：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”《正体类要》治疗伤科疾病的思路涉及众多，然笔者认为最主要的为气血理论及脏腑理论。尽管《正体类要》未言明辨治系统理论，但其面对疾病的主要辨治思路，如“出血过多，昏愦目黑……时肌肉溃烂，脓水淋漓，筋挛骨痛”，继而引申为“此因气血耗损，不能养筋，筋虚不能束骨，遂用养气血之药”，充分体现了伤科分期用药，筋骨并重的思路。《正体类要》的相关理论，对于中医药及传统手法辨治OVCF有着重要的参考价值。
《素问·调经论》有云：“人之所有者，血与气耳。”可见，气血对于人体的重要性。气血调达则邪不上犯，气血不和则百病丛生。OVCF多由外伤或轻微外力等因素诱发，在伤损初期多与筋骨有着密切联系，骨折会破坏骨与骨膜的血供，造成局部血管破裂，加之椎体的节段动脉和营养动脉的影响，此时可见气血的紊乱，致使OVCF在骨折初期易产生骨髓水肿等情况。《正体类要》之气血理论可为医者了解OVCF等伤科疾病的发生、发展过程提供一定的理论参考。
薛氏气血理论认为，气血情况在病程不同分期具有不同的特点。
伤损初期，究其气血方面的特点，正如陈士铎在《辨证录·接骨门》所言：“骨折的内治之法，必须活血祛瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”可见，伤损初期，由于局部筋脉受损，血运失其常度而溢出脉外，离经之血滞于内，故以出血及其导致的血瘀为主。此外，正如《血证论》所云“跌打最危险者，则有血攻心肺之症。血攻心者，心痛欲死，或心烦乱，或昏迷不省人事。血攻于肺者……”，薛氏十分注重出血的情况，察出血相关之症，如“作渴”“咳喘”“发热”等。同时不拘泥于局部，而是先辨相关出血的具体原因。
伤损后期，薛氏认为当以气虚之血运变化为重。在此期，经脉停滞，多可见伤损处疼痛异常，局部运动范围受限，依“血由气所依，气由血所附，活血之症，必先治气可也
薛氏不仅在《正体类要》中建立伤科内治之要，还在其中细数实践之错漏与用药之非，如“行气之非”“下血之非”“寒药之非”“不补之非”等。这些错误治法可能与历代医家受《素问·缪刺论》中“有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药
薛氏却有自己的用药思路。如在“肚腹作痛”诊治之中，薛氏用按腹之法，先分辨“瘀血在内”“瘀血未尽”与“血气伤也”等情况，并列举了十一种诊治方法，下瘀而不伤气血，由此可看出薛氏在治伤攻瘀方面之谨慎。同时，薛氏还提出可在内服补益中药的同时，用砭法以外治而祛除瘀血，如在其治验之中，有“环跳处闪伤，瘀血肿痛，发热作渴，遂砭去瘀血……用八珍汤加黄柏”之说。可见，中医内外同治之法逐渐形
《正体类要》在脏腑辨证中尤其注重肝、脾、肾三脏之改变，且三脏在薛氏理论中的作用也是不同的。薛氏以清肝柔肝之和法为用药之先，如以小柴胡汤为代表方进行加减；薛氏继承了李东垣之脾胃论思想，在治伤的基础上，多采取温补脾胃的诊治思路，如“其死肉不能溃，或新肉不能生而致死者，皆失于不预补脾胃”最可概之；薛氏同样注重肾对于疾病发生、发展的重要作用，辨证运用滋肾方剂时，“接骨散、没药丸，无元气亏虚者，宜用；若肾气素怯，或高年肾气虚弱者，必用地黄丸、补中益气汤，以固其本为善”。
《素问·缪刺论》有言：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”可见肝气之调达，有助于活血化瘀。李东垣也有言：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下。”薛己忠于李东垣“恶血必归肝”之说。全书记载跌仆伤医案60则，其中以小柴胡汤为主方来论治的医案有9
《素问·痿论》认为“脾主身之肌肉”；《素问·阴阳应象大论》又有“清阳实四肢”之论。脾胃为气血生化之源，只有肌肉丰满强健，骨骼才能强健而有力；若肌肉消瘦则骨髓失
《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾之盛衰与人体的生长、衰老过程及筋骨的强健与否有着密切的联系。薛己继承发展了钱乙的补肾学说，在《正体类要》中，大凡伴有肾虚者，伤损及骨者，或脉象尺脉虚弱者，皆用六味地黄丸治之。《素问·痿论》有言：“肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《正体类要》也曾记载一案：“儒者王清之跌腰作痛，用定痛等药不愈，气血日衰，面耳黧色。余曰，腰为肾之府，虽曰闪伤，实肾经虚弱所致，遂用杜仲、补骨脂、五味、山萸、苁蓉、山药，空心服。又以六君、当归、白术、神曲各二钱，食远服，不月而瘥。”由此可见，健脾及固肾之法可用于治疗肾虚复遭闪伤之人，无论是伤损，还是伤损过程中的伴发症，皆宜在补肾的基础上加减使用。“肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若无火之病，用八味丸益火之源”，薛氏常引六味地黄丸为滋肾治虚剂，推崇钱乙补肾思路，大凡伤损皆以六味治之，认为“诸虚不足之症，皆用此以滋化源，其功不可尽诉也”。三补三泻，共奏统摄藏阴之效，而不致两歧。
在OVCF的复位、固定阶段，非手术治疗可因长期卧床而造成褥疮等并发症，而切开复位内固定术可因骨质疏松而造成术后钉棒移位、骨折椎体再塌陷等，因此，现临床上多以微创手术治疗。在抗骨质疏松阶段，需适时补充骨基本补充剂以及抗骨质疏松症药物（这类药物大多是骨吸收抑制剂）。而中医药在OVCF的治疗方面有独特之处。例如，张彦军
薛氏从气血分期思路治疗伤科疾病，前期立足审血，后期立足补虚。OVCF的微创术后辅助治疗等可以根据薛氏的气血辨证思路进行分析。
首先，伤损初期，审血思路在微创手术方面有着独特意义。由于PVP为微创手术，既往临床经验认为其出血量可忽略不计而未予重视，但多位医家发现部分PVP术后的OVCF患者出现贫血的症
在抗骨质疏松治疗阶段中，一方面，从肝主疏泄的角度来看，OVCF患者伤后局部气血运行不佳，同时其发病人群多以绝经期女性为主，女子以肝为先天，加之不通则痛，可通过此法，缓解早期疼痛。彭庆州教授认为，创伤后骨质疏松症应当从肝论治，从养肝、补肝、疏肝3个方面着手，其中特别强调了疏肝的重要性，认为创伤后骨质疏松者因生活质量下降导致肝气郁滞，血流不畅，“久病多瘀”，当疏肝调气活血，使一身之气血畅
OVCF患者本身长期患有骨质疏松，有研
OVCF是一系列骨骼退变性过程导致的临床综合征，骨的退变与肾的变化密切相关。薛氏重视滋肾之辨证，书中有言：“肾中病证，不论热病寒病，总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若无火之病，用八味丸益火之源。”谢丽华
在气血辨证中，薛氏根据伤损时期气血运行变化之不同，初期辨出血，后期以气血之关系辨治瘀之法。在脏腑辨证中，又以肝、脾、肾三脏为要，以理肝治血、健脾治伤、滋肾治虚的思路进行辨治。理肝从养肝血以明筋之改变；辨脾以精微物质之吸收示伤损预后；滋肾以六味丸为基查伴发症。笔者认为基于《正体类要》中的相关理论，在复位固定阶段可应用薛氏的气血分期辨治思路，在抗骨质疏松阶段可应用薛氏诊治肝、脾、肾等脏腑的思路，以期得到较好的疗效。
参考文献
中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会.骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(41):3371-3379. [百度学术]
DELMAS P D, VAN DE LANGERIJT L, WATTS N B, et al. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: the IMPACT study[J]. J Bone Miner Res,2005,20(4):557-563. [百度学术]
牛永涛,谢 林,席志鹏,等.《正体类要》气血脏腑辨证论治思想初探[J].中医正骨,2019,31(7):75-76. [百度学术]
施 杞,石印玉,石幼山. 论《正体类要》的学术思想[J]. 上海中医药杂志,1980,14(3):38-39. [百度学术]
邱德华,蔡奇文. 第二届国医大师临床经验实录·国医大师石仰山[M]. 北京：中国医药科技出版社,2015:398. [百度学术]
刘乾亮,余文景,曾一林.薛己运用小柴胡汤内治伤科疾病浅探[J]. 中医杂志,2007,48(8):761-762. [百度学术]
杨友发. 《正体类要》脏腑内治特色探讨[J]. 中医正骨,1994,6(4):40. [百度学术]
张彦军,邓 强,王国玉,等.中医综合疗法与微创手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折比较研究[J].西部中医药,2018,31(1):94-98. [百度学术]
陈 发.中医非手术治疗和PKP方法治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的综合疗效对比观察[J]. 中医临床研究,2018,10(13):87-88. [百度学术]
刘晓曦,王 港,高延征,等.经皮椎体成形术与非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志,2015,35(17):4943-4945. [百度学术]
KUWABARA W M, ZHANG L, SCHUIKI I, et al. NADPH oxidase-dependent production of reactive oxygen species induces endoplasmatic reticulum stress in neutrophil-like HL60 cells[J]. PLoS One,2015,10(2):e116410. [百度学术]
BAO N, ZHOU L, CONG Y, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J]. Med Hypotheses,2013,81(1):104-107. [百度学术]
蔡同川,王 峰,翁 梅,等. 老年经皮椎体成形术围手术期隐性失血及其影响因素分析[J]. 中华老年骨科与康复电子杂志,2021,7(1):34-39. [百度学术]
周金全,张亦工. PKP联合补肾壮骨汤治疗老年骨质疏松性脊柱压缩骨折疗效观察[J]. 中医临床研究,2018,10(31):72-74. [百度学术]
林 鹏,金 涛,史科学,等. 经皮椎体后凸成形术联合补肾活血汤口服治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折肾虚血瘀证[J]. 中医正骨,2019,31(11):72-74. [百度学术]
张 震,林晓生,韩林静,等. 扶元乳膏穴位贴敷治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者PKP术后残留腰背痛的疗效观察[J]. 中国骨质疏松杂志,2020,26(10):1509-1513. [百度学术]
皇甫沁媛,耿 艳,范利锋,等. 温针灸结合补阳还五汤治疗骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术后残留痛疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2019,28(25):2819-2822. [百度学术]
吕成国,杨 勇,陈 爽,等. 浮针治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折术后遗留肋间痛疗效分析[J]. 中国骨质疏松杂志,2019,25(4):502-505. [百度学术]
张永立,董 辉,辛晓林,等.彭庆洲教授从肝脾肾论治创伤骨折后骨质疏松症经验[J].中医研究,2021,34(5):72-74. [百度学术]
辜志昌,何庆建,彭利平,等. 背飞振颤复位法联合PKP治疗胸腰段椎体骨质疏松性骨折52例[J]. 中国中医骨伤科杂志,2014,22(9):60-61. [百度学术]
欧阳钢,谢碧红. 论原发性骨质疏松症从脾胃论治[J]. 南京中医药大学学报（自然科学版）,2000,16(5):269-270. [百度学术]
胡关彪,丁积勇,吴 明. 浅述调理脾胃法在治疗骨伤科疾病中的应用[J]. 浙江中医杂志,2010,45(6):406. [百度学术]
潘云菲,赵费敏,韩 虹,等.归脾颗粒对老年营养不良性骨质疏松症患者疗效及对血清离子水平的影响[J].中国生化药物杂志,2016,36(12):130-132,136. [百度学术]
张 寒,王洪海,徐荣林. 参苓白术散合龟鹿二仙汤加减对原发性骨质疏松症脾肾两虚证患者骨代谢及炎症反应的影响[J]. 国际中医中药杂志,2021,43(12):1204-1208. [百度学术]
邹丽宜,吴 铁,崔 燎. 黄芪多糖对肝纤维化小鼠骨丢失的防治作用[J]. 中西医结合肝病杂志,2002,12(2):95-98. [百度学术]
施 杞,王拥军,宋莉君,等. 黄芪多糖的提取及对体外培养成骨细胞成骨能力的影响[J]. 中国中医骨伤科,1999,7(6):3-6. [百度学术]
王永东,吴 铁,刘晓青. 黄芪和司坦唑醇复方制剂干预去卵巢骨质疏松症大鼠胫骨中段皮质骨及上段松质骨形态计量学参数的变化[J]. 中国临床康复,2006,10(23):105-107. [百度学术]
谢丽华,陈 娟,李生强,等. 六味地黄丸对绝经后骨质疏松症肾阴虚证JAK/STAT信号通路基因的影响[J]. 中国骨质疏松杂志,2014,20(7):741-746. [百度学术]
王 玺,罗志秀. 六味地黄丸联合鲑鱼降钙素对改善绝经后骨质疏松性疼痛症状的临床研究[J]. 中国骨质疏松杂志,2018,24(11):1485-1488. [百度学术]
王久清,张 显,郭庆功,等. 阿仑膦酸钠片联合六味地黄丸治疗女性绝经后骨质疏松症40例临床观察[J]. 中国民族民间医药,2018,27(20):74-76. [百度学术]
李玉星. 基于OPG和RANKL探讨六味地黄汤及其“补泻”药对干预绝经后骨质疏松模型大鼠的作用及其机制[D].长沙：湖南中医药大学,2018. [百度学术]
XIA B, XU B, SUN Y, et al. The effects of Liuwei Dihuang on canonical Wnt/beta-catenin signaling pathway in osteoporosis[J]. J Ethnopharmacol,2014,153(1):133-141. [百度学术]
郭洁梅,黄露露,赖兴泉,等.六味地黄丸对肾阴虚证大鼠股骨髁松质骨差异蛋白质表达的影响[J].中华中医药杂志,2019,34(1):81-85. [百度学术]
