摘要
总结徐振晔教授治疗肺癌的经验，对其辨治无驱动基因晚期非小细胞肺癌医案1则进行介绍和分析。徐振晔教授以益气养精、补肺益肾、解毒散结为法，分阶段、动态地调和机体阴阳平衡，使晚期多发转移肺癌患者带瘤生存，在提高患者生活质量的基础上延长其生存期，值得中医同仁临床借鉴。
※基金项目 徐振晔全国名老中医药专家传承工作室建设项目（No.国中医药人教函〔2022〕75号）；上海市中医药领军人才培养计划（No.ZY〔2018-2020〕-RCPY-1001）；医疗服务与保障能力提升补助资金（中医药事业传承与发展部分）项目（No.Z155080000004）
根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的全球癌症统计2020年版（Global Cancer Statistics 2020）报
中医药防治恶性肿瘤历史悠久，作用肯
徐某，男，46岁，2018年9月6日初诊。2017年12月患者因胸痛于外院行PET/CT检查示“右肺中上叶恶性占位（4.0 cm×2.8 cm×2.7 cm），伴两肺、胸膜多发转移，纵隔4R区淋巴结转移”，并行支气管镜检查，病理结果显示“见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌”，确诊为右肺腺癌伴两肺、胸膜及纵隔淋巴结转移，基因检测提示EGFR、ALK、ROS1均为阴性。2017年12月30日—2018年3月3日患者于该院行AO（培美曲塞+奥沙利铂）方案化疗3次，因不能耐受，故未行第4次化疗。2018年5月3日查骨扫描示“右侧第9肋反应性骨代谢活跃，结合病史，首先考虑肿瘤骨转移”。其后患者接受每月1次的唑来膦酸骨保护治疗。2018年9月3日患者查胸部CT示“右肺中上叶恶性占位（4.3 cm×3.3 cm）并阻塞性改变，两肺散在转移瘤，纵隔淋巴结转移”，提示右上肺病灶较前进展，遂来就诊。刻下症：乏力，咳嗽少痰，胸背部疼痛，胃纳可，大便欠实，日2次，小便调，夜寐欠安。体检：神志清楚，面色欠华，形体消瘦。浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢无浮肿。舌淡，苔薄白，体胖，脉细无力。西医诊断：支气管肺癌原发性中央型右肺上叶腺癌 C-T4N2M1c（双肺、骨）ⅣB期。中医诊断：肺积，辨为肺肾两虚证。治法：补肺益肾，解毒散结。处方：生黄芪40 g，白术9 g，黄精30 g，淫羊藿24 g，山茱萸9 g，山慈菇15 g，蜂房9 g，七叶一枝花15 g，女贞子15 g，八月札9 g，薏苡仁30 g，灵芝20 g，杜仲24 g，杏仁9 g，芦根30 g，鱼腥草30 g，枇杷叶12 g，鸡内金12 g。28剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2018年10月11日二诊：精神较前好转，咳嗽咳痰减轻，二便正常，但胸背部疼痛未见明显缓解，夜寐未见改善。舌淡红，见少量瘀点，苔薄，脉细小滑。辨为肺肾亏虚兼见瘀阻经络证。治法：补肾通络，化瘀止痛。予前方加骨碎补15 g，炙蜈蚣3 g，制草乌9 g。28剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2019年7月25日三诊：上药服用后患者疼痛缓解，夜寐渐安，之后以此为主方，单纯中药治疗，症情一度平稳，生活质量良好。但自2019年6月起，患者右胁肋疼痛加剧，2019年6月17日行胸部CT示“右上肺门恶性占位（4.6 cm×3.9 cm）并阻塞性改变，两肺散在转移瘤，纵隔淋巴结转移，L2椎体转移可能”，于2019年6月20日起口服安罗替尼。因出现血压升高、牙龈出血等不良反应，患者于2019年7月15日开始改行GP（吉西他滨+顺铂）方案化疗，但是化疗后出现恶心呕吐，口苦口腻，纳差，便秘。舌淡苔白腻，脉细。辨为肺脾两虚，中焦湿阻证。治法：益气健脾，清热化湿和胃。处方：生黄芪30 g，灵芝15 g，黄精30 g，姜黄连6 g，制苍术12 g，薏苡仁30 g，瓜蒌仁30 g，陈皮9 g，枳实15 g，鸡内金15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，厚朴9 g。28剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2019年10月31日四诊：上药服用后患者化疗反应明显减小，恶心呕吐缓解，纳平，大便通畅，遂行2个疗程化疗。2019年10月13日复查胸部CT示“右上肺门区恶性占位（最大横截面约6.8 cm×4.2 cm）并阻塞性改变，两肺散在转移瘤，纵隔淋巴结转移；部分胸椎、两侧肋骨及左肱骨头骨转移”。疗效评价为疾病进展。刻下症：乏力脚软，气急气喘，咳嗽咳痰，右侧胸痛，胃纳一般，大便欠实，夜寐欠安。舌淡红苔薄白，脉细无力。辨为肺脾肾三脏俱虚，寒凝痰瘀阻络证。治法：益气散结，补肾通络，破瘀止痛，温阳通滞。处方：生黄芪50 g，黄精30 g，白术12 g，蜂房12 g，七叶一枝花15 g，淫羊藿15 g，骨碎补15 g，透骨草30 g，蜈蚣3 g，石见穿30 g，山慈菇9 g，杏仁9 g，枇杷叶12 g，木香9 g，山药30 g，桂枝12 g，麻黄9 g，白芥子15 g，炮姜炭3 g，鸡内金12 g。28剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2020年1月2日五诊：患者连服2个月，胸背部疼痛较前缓解，气喘乏力减轻。效不更方，继予原方治疗。后因新型冠状病毒肺炎疫情暴发，患者不能前来就诊，但仍然坚持续方治疗。2021年5月15日末次随访，患者疼痛继续缓解，日常生活基本自理。
按 徐教授根据长期临床观察，基于现代肺癌患者发病年龄特点、临床症候的演变、中医五行“金水相生”理论、张景岳补肾学术思想，认为精气亏虚是晚期肺癌的重要病
二诊之时，患者精神及咳嗽症状均有缓解，但是疼痛未见改善。舌淡红有瘀点。此时疼痛的病因是肺癌骨转移，病机为肾精亏虚，络脉瘀阻，致使骨中络脉痹阻而发为骨痹。故于处方中加入骨碎补、炙蜈蚣、制草乌以求补肾祛瘀，通络止痛。其中骨碎补、炙蜈蚣补肾健骨、破瘀通络止痛，佐以制草乌祛风除湿止痛，与原方中补肾阳强筋骨之淫羊藿合用，使肾精充沛，气血调和，从而濡养骨骼，化瘀止痛，通则不痛。辨病与辨证相结合，达到攻补兼施的治疗效果。
三诊之时，患者正在接受化疗，出现恶心呕吐、口苦口腻、纳差、便秘、舌淡苔白腻、脉细等湿热阻滞中焦脾胃的表现。此时患者“正虚”与“邪盛”并存，其“邪盛”主要是湿热之邪留恋中焦。治疗上当“扶正”与“祛邪”相结合，其中以益气养精扶正为主，同时兼清热化湿和胃。方中黄芪、灵芝、黄精益气养精扶正；制苍术运脾化湿，朱震亨曰“苍术治湿，上、中、下皆有可用……故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿，通行敛涩”；黄连清中焦湿热，燥湿和胃止呕，与苍术合用，则一温一寒，燥湿而不伤阴，苦寒而不败胃；厚朴、枳实、瓜蒌仁理气通便；薏苡仁、陈皮、鸡内金、炒谷麦芽健脾和胃，以缓解便秘、纳差等症状，以使“六腑以通为用”。黄连与苍术合用，为徐教授常用之药对，可对化疗引起的脾胃失和起到运脾化湿和胃的作用；又可使补益药不过于滋腻，避免其因滋腻而阻碍脾胃，影响吸收。
四诊之时，患者骨转移较前进展，疼痛明显。四诊合参，辨证为肺脾肾三脏俱虚，寒凝痰瘀阻络。在前期益气养精补肾通络的基础上，加用阳和汤加减温阳通滞，破瘀止痛。其中，炮姜炭温中通阳；麻黄辛温通络，开腠理，散寒结；白芥子祛寒痰湿滞，可达皮里膜外；甘草解毒而调诸药。全方补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，以使阳虚得补，营血痰滞得除。
肺癌归属于中医学的“肺积”“息贲”“痞癖”“咳嗽”“咯血”“胸痛”“积聚”“癥瘕”等范畴。徐教授认为正虚癌毒内侵是肺癌的基本病因病机，提出调整阴阳平衡治疗肺癌的重要论点。
《诸病源候论·积聚候》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之风邪，搏于脏腑之气所为也。”将积聚的产生归于阴阳不和、脏腑虚弱、感受外邪、内外合邪。恶性肿瘤在变化过程中，患者所处的病理阶段不同，正邪力量对比和阴阳消长状况各异，治疗上应遵《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之论。目前肿瘤的各种疗法如手术的创伤、放化疗的不良反应均可造成患者气血亏虚，津液损耗，概称为“失衡”。在经过一段时间合理、有效的中医药治疗后，机体的气血、阴津、阳气可在一定程度上得以复原，具体表现为患者气短乏力、口干唇燥、畏寒怕冷、腰膝酸软等症状明显好转，舌质由红、红绛等转变为正常的淡红色，舌苔由厚腻、黄腻等恢复为正常的薄苔，此时患者处于另一个病理阶段，即已达到一个新的阴阳平衡状态。
在该例无驱动基因晚期非小细胞肺癌患者的治疗过程中，徐教授以“益气养精，补肺益肾，解毒散结”立法；针对骨转移疼痛，予以加用“补肾通络，化瘀止痛”；化疗期间兼以“清热化湿和胃”为佐。总之，徐教授以中医药分阶段、动态调和阴阳，使机体达到阴阳平衡。患者纯中药治疗的无进展生存期达到9个月，截至最后随访日期，生存期已有42个月（3年半）。
此外，本案中“调整阴阳平衡”之法贯穿始终。《素问·生气通天论》指出：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”徐教授曾提出阴阳平衡法治疗恶性肿瘤的理
晚期肺癌的西医治疗在近年来取得了飞速的发展，除了传统的放化疗，靶向治疗、免疫治疗都是方兴未艾。在治疗晚期恶性肿瘤方面，中医学的整体观念、辨证施治具有一定的优势，可在提高患者生活质量的前提下，延长患者的生存期。
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