阮诗玮辨治脾胃病医案三则^※  PDF

胃痛，为临床常见的脾胃系疾患。自《黄帝内经》起始，历代医籍皆有所载，医家医论众多，然论中又多将胃脘痛与心痛概念模糊，混为一谈，不分病位及疼痛性质；直至明清时，诸家对其概念方渐明晰，认知渐趋一致，明确定义胃脘近心窝处疼痛为胃痛，并将其病因病机概括为“不通则痛，不荣则痛”^[

病案 郑某，女，68岁，2020年9月12日初诊。患者反复胃脘不适5年余，曾查胃镜提示“慢性浅表性胃炎”，伴精神紧张，口干，每逢夏秋季节喜口含冰棒，含冰棒后口干可缓解，但含而不欲咽，咽下则感胃脘部不适，平素胃脘部怕冷畏风，遇阴雨潮湿天气时易发胃脘疼痛，伴腹泻，每日3～4次，泻下急迫，便质先硬后溏，泻后痛解。纳可，小便调，夜尿1～2次。舌暗淡，苔浊腻微黄，脉沉弦有力。既往史：慢性肾小球肾炎病史18年余。中医诊断：胃痛，辨为脾胃伏火证。治法：清泄伏火，疏肝健脾。处方：泻黄散合痛泻要方加减。药用：藿香10 g，防风10 g，石膏15 g，炒栀子6 g，甘草3 g，蒺藜15 g，白术10 g，泽泻15 g，陈皮10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，茯苓30 g。7剂，每日1剂，早晚餐后内服。

2020年9月19日二诊：口含冰棒次数减少，仍偶感口干，怕冷，遇冷风后易感胃脘疼痛，伴腹泻，性质同前。舌暗，苔白厚腻，脉细数有力。予上方加淮山30 g，7剂。

2020年10月10日三诊：诉自行续服上方至今，现已未再口含冰棒，口中和，胃脘不适少发，余无特殊不适。继以血府逐瘀汤合六味地黄汤调复。随访2年，患者诉夏秋时节未再感胃脘不适，亦不惧食冰凉之品。

按 患者多病缠身，且年过六旬，如《素问·阴阳应象大论》谓：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实。”肾本衰于下，浊阴水湿难化反逆于上，且水湿属阴，最先伤喜燥之脾，阳损阴盛生内寒，遇冷湿之时或饮食寒凉则内外皆寒，合而收引脾胃之络、阻滞气机，不通则痛，故发为胃脘疼痛。患者平素情志不畅，兼之脾土虚弱，难受肝木克制，反成肝强脾弱之象，故见易腹泻、便前腹痛、泻后痛解。脾开窍于口，榕城夏秋季节湿热氤氲，水湿阻滞中脘气机，致津不上承，且湿浊蕴久、肝气久郁、疏泄失常，可酿成脾胃伏火，故见口干喜含冰棒、苔黄等一派“上实”热象。予泻黄散合痛泻要方加减，清泄中辅以补虚，加蒺藜平肝郁，泽泻泄湿热，茯苓渗水湿，炙甘草缓和温中，清补并行。二诊药后诸症改善，考虑患疾已久，且此方行之有效，可使肝脾同调，升降得顺，郁热自消，津液自充，故口含冰棒次数减少。续予原方加淮山培补脾肾，徐徐图之。后来诊未再诉胃脘明显不适，且已不再含冰棒，缓则治本，续以活血益肾治疗慢性肾病为主。

因气虚络瘀、中焦不健而发脾胃病者，历代论述颇多，然涉及阴火致病者却少有人言。李东垣云“火与元气不两立，一胜则一负”。中医学认为，此“火”为阴火，盖因元气虽为先天之气，然需得后天脾胃之气不断充养，方能生生不息。若因长期过饱过饥、情志异常等因素致脾胃有损，纳食运化失常，则元气不充反亏；或中焦气机升降失司，清阳不升反降，气机郁滞，阴火内生，灼伤元气，疾病由生，应《脾胃论》中“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之言。故可认为脾胃虚弱、元气不足是阴火产生的病理基础，而阴火是导致脾胃病产生的重要因素^[

病案 林某，男，53岁，2020年4月25日初诊。患者于11天前无明显诱因出现上腹部疼痛，空腹时尤甚，进食后可缓解，伴呕吐咖啡色样胃内容物、排黑便数次，具体量、色、质不详。就诊于某县医院，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡（A1）；血常规：红细胞2.14×10¹²/L，血红蛋白66g/L；肾功能：尿酸566 μmol/L，肌酐509 μmol/L。考虑为“十二指肠球部溃疡出血”，予以收入院，住院期间予雷贝拉唑钠肠溶片抑酸护胃、促红素纠正贫血及营养支持等治疗后症状改善出院。出院后未再排黑便及呕吐咖啡色样物，但空腹疼痛时有反复，半流质饮食，近期体重下降5 kg。辰下：上腹疼痛，空腹为甚，进食后可缓解，伴恶心欲呕，疲乏，口干，稍活动则觉心慌，无呕吐、胸闷痛等不适，二便调，夜寐可，半流质饮食。舌淡红，苔黄腻，脉弦。中医诊断：胃痛，辨为脾胃气虚，气血失调证。治法：健运脾胃、调和气血，旨在升清阳而降阴火。处方：升阳益胃汤加减。药用：党参15 g，生黄芪15 g，三棱6 g，莪术6 g，当归6 g，白术6 g，姜半夏6 g，陈皮6 g，川黄连6 g，茯苓15 g，车前子15 g（布包），大黄6 g，六月雪15 g，赤芍15 g，白芍15 g，甘草3 g，柴胡6 g，生姜3片，大枣3枚。28剂，日1剂，早晚饭后温服。

2020年6月13日二诊：症状明显改善。辰下：偶有空腹时疼痛，进食后可缓解，口干改善，无恶心呕吐，稍畏寒，添衣可解，胃纳一般，寐可，小便如常，大便1～2次/日，偶溏薄。舌淡红，苔白，舌根苔厚，脉沉。予上方加枸杞子15 g。续服28剂，日1剂，早晚分服。

2020年7月11日三诊：空腹疼痛未再发，偶觉乏力欲呕，未呕吐，二便调，纳寐可，舌淡红，苔薄黄，脉沉。予上方去枸杞子，加山药30 g。续服28剂。后随访未再诉腹部不适，复查肾功能示：尿酸587 μmol/L，肌酐489 μmol/L，续予益肾健脾缓治其本。

按 四月为春季阳升之际，常人脏腑阳气本应顺应自然之气升发，然患者年过半百，素喜食阴寒之品，脾胃受损，致清阳当升不升，浊阴当降不降，阴火内生。脾胃虚弱，纳食减少则气血乏源，元气不得精微充养，无法制约阴火，阴火蒸灼阴液，见口干；脾胃气血失畅，停滞成瘀，加之摄血失职，血溢脉外，故发为呕吐咖啡色样胃内容物及排黑便；气随血脱，可见乏力、活动后觉心慌。且空腹时气血无源，胃失荣养而出现空腹挛急之痛，进食后则气血生化有源，故腹痛缓解；合舌脉皆为脾胃气虚、阴火内炽之象。处以升阳益胃汤化裁，加车前子、六月雪、大黄泄湿热而降浊阴；赤芍、当归、三棱、莪术活血散瘀以行血载气；再合生姜、大枣健脾益胃，使湿邪化，阴火散，清阳得以升发。故二诊时诸症改善，续予上方稳固药效；然久病及肾，“肾者胃之关也”，胃脘痛久不愈，易发展成脾肾两虚，故症见怕冷、大便溏薄之象，予加用枸杞子滋肾养阴，缓图其本。三诊时空腹疼痛未再发，脾肾亏虚之象亦有改善，故去枸杞子，加平和之山药续以健脾补肾。

胃痞，是指自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要表现的一种临床常见的消化系统疾病^[

病案 陈某，女，57岁，2022年4月12日初诊。家属代诉：胃脘不适伴肛门坠胀2个月余。2个月余前患者因胃脘胀闷，嗳气，伴肛门坠胀不适，就诊于当地医院，予对症处理（具体不详）后症状稍有改善，但时有反复。1个月前上症再发，伴乏力，就诊于某县医院，予输注白蛋白、氨基酸及对症处理（具体不详）后，症状改善。辰下：面色萎黄，疲倦乏力，饥时为甚，无法久站，胃脘胀闷，嗳气，肛门坠胀，纳寐欠佳，舌淡红苔白厚腻。辅助检查：全腹彩超、泌尿系彩超、胸片、生化全套均正常；电子胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胆汁反流”；门静脉彩超示“①肝内高回声斑块（小血管瘤？）②肝、胰、脾、门脉未见明显异常”。既往史：4个月前于某省级医院肛肠科行“直肠黏膜脱垂手术”，术顺。中医诊断：①胃痞；②脱肛。辨为脾虚湿阻，中气不足证。治法：健脾化湿，益气升提。处方：补中益气汤、上焦宣痹汤合一加减正气散化裁。药用：郁金10 g，藿香6 g，川厚朴6 g，陈皮6 g，神曲6 g，麦芽15 g，谷芽15 g，黄芪15 g，射干6 g，淡豆豉6 g，枇杷叶15 g，枳壳6 g，白术6 g，柴胡3 g，升麻3 g，党参15 g，当归6 g。7剂，日1剂，水煎服。

2022年4月20日二诊：胃脘不适及肛门坠胀感明显改善，纳寐较前改善，面色少华，舌淡红苔白润，舌边有齿痕。予上方继服7剂。

2022年4月27日三诊：胃脘不适已消失，乏力较前明显改善，纳寐可，精神、面色明显改善，舌淡红苔白润。予上方加黄精15 g，继服7剂。

按 《难经》言：“病之虚实，入者为实，出者为虚。”患者素有脱肛病史，中气已虚。术后耗伤正气，又兼饮食不佳，气血乏源，中气益损。且患者有胃炎病史，脾土内伤，水湿内蕴，阻滞中焦；气少夹湿，气行不畅，运化愈弱，精微不足，后天失养，故见面色萎黄、疲倦乏力；饥时气血不充、久站耗伤正气，故可加重乏力；中虚，脾胃之气不和，浊气上泛而嗳气、胃脘胀闷，清气下陷而肛门坠胀。治疗上当“损者益之”。选用补中益气汤益气升提；一加减正气散健脾化湿；上焦宣痹汤轻清宣透，有“轻而举之”之义，俾清气上升而无碍；加枳壳行气消胀；谷芽和胃增纳。全方主以补益，少佐清透，且药量轻灵，补泻相合，恰可疏理脾胃，调和气血，正适“治中焦如衡”之理。二诊诸症皆缓，但虚损之疾非一时可愈，应缓缓图之，予继服原方。三诊时患者几无不适，唯仍偶感乏力，予上方加入平补气阴之黄精，调善其后，以平为期。

寒湿克伐脾之气阳，阴火熏灼胃之阴津，气滞湿困阻碍脾胃升降等等，皆可导致互为表里的脾胃失去平和，出现疾病。阮师临证辨治脾胃系疾病，多遵循“六看”（天、地、时、人、病、证）辨证思维，并充分运用三焦正邪辨证等方法来剖析病机证候^[