基于“一气周流”和脑-肠轴理论探讨金鼎汤治疗不寐机理  PDF

目前，对于不寐病因病机的认识，常见的观点为阴阳、营卫失于调和、脏腑机能紊乱等，其基本病机在于阴阳、气血失和，脏腑失调，阴阳失交，阳不入阴致不寐^［

“一气周流”理论是由清乾隆年间著名医家黄元御总结各家中医经典而提出的。《四圣心源》重视脏腑的升降出入，总结出“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”之“一气周流理论”^[

首先，从阴阳角度看。《四圣心源·阴阳变化》云“升则为阳，降则为阴”，中气即土气，是阴阳升降之枢轴，“分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳”，由此可见阴阳升降是气机运行的保障，阴阳能够正常升降运行也依赖于中气。阴阳不交，阴阳气机升降失职是导致不寐的重要原因。

其次，从脏腑角度看。脏腑气机以脾胃为枢纽，中焦脾胃可以影响全身的脏腑气机，“胃不和则卧不安”，若中气衰败，脾土为阴无法左旋上行化为阳，此阳气无法半升为肝，肝无法全升于上为心；胃土为阳无法右旋下行而化阴，导致此阴无法半降于右为肺，肺无法全降于下为肾，如此的失常运转，导致“一气”无法进行“周流”，肝不升肺不降，心火与肾水难以相交，自然引起不寐。此外，土湿也是不寐的核心致病因素，而脾主化湿，湿易伤脾。中气虚衰，脾中之湿难以运化，痰饮日久而生，阻滞中焦，脾胃升清降浊功能失调，中气难以斡旋，四象运转失调，土湿阻碍水谷精微的化生，则气血无以化生，阴亏阳少，一气阴阳无法相交就会导致不寐^[

总之，睡眠和觉醒的运行规律与阴阳气血周而复始、如环无端相似，具有周期性的特点。此规律紊乱可致失眠，若能使中土脾胃升降协调，上下水火阴阳既济，一气阴阳能够相交，一气周流能够通畅，寤寐自能安矣。因此，通过“一气周流”对不寐的病机进行阐述，为运用金鼎汤加减治疗不寐提供了思路和方法。

相关研究发现，在脑组织中发现了胃肠道中的活性肽，在胃肠道中也发现了脑组织中的神经递质、肽类物质^[

中医目前虽无明确提出脑-肠轴的概念，但此概念可看成是对“胃不和则卧不安”的科学阐述，也是小肠经、大肠经、胃经与脑的经络循行分布关系的侧面反映。经脉、络脉、经筋、腧穴把脑与胃肠联系起来，加强了气血物质的沟通，历代医家通过结合临床经验，逐渐形成“脑肠相通”的理论^[

金鼎汤由7味药组成，主治心悸、神惊等，组成包括桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、茯苓、半夏、芍药、甘草。基于“一气周流”和脑-肠轴理论的理解，从这两个角度可分析金鼎汤治疗不寐之道。“一气周流”强调中土之气，即中气，此为阴阳气机升降、精神相交的动力源泉，以土为轴，金、木、水、火随轴的运转而动，其对应的脏腑也随之运转，各司其位，有序的升降共同产生一气的周流。金鼎汤重在祛脾胃之湿，使得中土之气得以运转；另一方面，脑-肠轴的理论同样也是从调理胃肠道功能着手，因脑-肠轴可通过多种通路将脑功能与胃肠道功能联系起来，这也为金鼎汤从现代理论的角度从脾胃着手治疗不寐提供依据。

心作为君主之官，有藏神的功能，方名“金鼎”，比喻心君失藏之神病可用象征着国家和权力的金鼎镇压，使神安藏于心。《四圣心源·劳伤解》提到“神发于心而交于肾，则神清而不摇”。心肾能否相交取决于胃土的和降功能是否正常，“胃土之不降，由于脾土之湿”，方中茯苓、甘草培土补脾祛湿；半夏可降胃土以和胃降逆，与茯苓相配使脾土之湿得以祛除，胃土得降则神潜；桂枝升达肝郁、护脾土，拨动气机转运之机窍；芍药清降胆之相火，同时敛胆火；配伍聚精藏神的煅龙骨、煅牡蛎。

此外，该方药物组成的药理活性方面也能侧面证实此方在治疗不寐中的作用。其中，桂枝具有镇静、抗焦虑作用^[

陈某，女，51岁，2021年12月3日初诊。主诉：寐差2年。患者于2年前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，伴潮热汗出，口不干，纳可，易烦躁，多愁善感，长期服用佐匹克隆辅助睡眠，小便正常，大便干结。舌暗红，苔薄白，脉细涩。月经量多，夹血块。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为肝郁血瘀证。处方：金鼎汤加减。药用：煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，茯苓15 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草3 g，浮小麦20 g，大枣10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，茜草9 g，酸枣仁10 g。7剂。日1剂，分早晚两次温服。

2021年12月10日二诊：仍眠浅、大便秘结，舌脉同前。同上方加柏子仁15 g、合欢皮15 g。7剂。

2021年12月17日三诊：寐差减轻，已无需服用佐匹克隆即可入睡，舌脉同前。续上方7剂。

半个月后随访，患者诉夜寐明显转佳，近来无再服用佐匹克隆辅助睡眠，情绪转佳，大便正常。

按 患者入睡困难、睡浅易醒，考虑与其情绪有关，其易烦躁、多愁善感，思虑过重，影响肝气升发，肝失条达，肝郁不舒；潮热汗出、大便干结考虑为情志郁结，肝郁化火所致；患者月经量多，夹血块，舌暗红，脉细涩，考虑存在瘀血阻滞。本例患者虽肝郁明显，但仍从脾胃入手，以金鼎汤为基础方，加陈皮、大枣增强顾护脾胃之功，补中土之气而畅全身，并配伍柴胡、黄芩、合欢皮以疏肝解郁、清热泻火，再针对潮热汗出、便秘及瘀血征象分别加予浮小麦、柏子仁、茜草。临床上遇不寐常以金鼎汤为基础方加减，每获良效。

金鼎汤全方体现了“一气周流”与脑-肠轴的核心思想。黄元御从阳明中土角度调治，以脾胃中焦为切入点，有效地改善脾胃的气机和运化功能，脾胃作为枢纽运化正常，水升火降，心肾阴阳相交，水火既济，既调整了阴阳气机的升降，也协调了中土脾胃的升降，因此，人体的气机才能“周流”得畅。从现代医学的角度看，脑-肠轴可调节大脑中枢神经系统的功能，并可作为脑与胃肠道之间沟通的桥梁，因此，可通过改善胃肠道功能来改善不寐患者的临床症状。因此，临床应用金鼎汤治疗不寐有桴鼓相应之效。