摘要
五脏之气虽升降形式不一，却相互为用；胸痹心痛病位在心胸，与脏腑气机密切相关。气机升降以脏腑为场所，脏腑功能又以气机升降而表现。气血津液生成、运转及代谢，无不在气机升降为介导的脏腑功能活动下完成，故脏腑气机升降平衡协调是人体功能正常运转的重要前提。升降有序，则五脏安和，百病不兴；升降失常，则病邪丛生。若邪气痹阻心脉，则可致胸痹一证。故临证应审证求因，结合脏腑气机升降规律，抽丝剥茧，以探胸痹心痛缘由。
中医学认为，人体生命活动是以“气”为支撑，“生者以其气”的思想贯穿中医理论的始终。《类经·疾病类》曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”强调气在生理及病理条件下的转归，和与不和占有重要的作用。各种内因或外因均可作用于气，致气机紊乱、气化失常，使脏腑功能失调，气血津液输布运行紊乱，诸病丛生，故《素问·举痛论》言“百病生于气”。
心主血脉，血液在脉中运行不息，周流全身，除心气推动外，亦需五脏气机调畅，如肺气宣发与肃降、肝气升发与疏泄、脾气升清、胃气降浊及心肾气机相交等。各脏相互配合，升降相因，气和则血运无阻。胸痹一证，总系瘀血、痰浊、气滞、寒凝等“标实”壅遏于心脉，不通则痛，其病邪皆可因脏腑气机升降失序而生。《灵枢·卫气失常》曰“随变而调气，故曰上工”，故治病应以调气为要，顺气可化痰，行气能活血，调气可利水，如《素问·至真要大论》所言“疏其气血，令其条达，而致和平”。笔者立足五脏特性，从气机升降理论探讨胸痹心痛的病机，以期为临床诊治拓宽思路。
中国朴素哲学理论将“气”视为充塞宇宙之中无形而运动不息的细微物质，气具有实在物质属性，如《灵枢·贼风》所言：“其所从来者微，视之不见，听之不闻，故似鬼神。”无论是先秦道家所认为“道生一，一生二，二生三，三生万物”的寰宇化生模式，抑或是两汉“元者，为万物之本”，所倡的“元气一元论”思想，皆认为“一”或“元”所指的“精气”为天地之起
古代关于“气”的哲学思想映射至医学理论，形成了以“气化论”为核心的中医学思想，并以此衍生“阴阳”与“五行”理论，以此构建了中医学理论体
脏腑气机升降是中医理论体系的重要组成部分。《读医随笔》曰：“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。”不仅认为气机升降作为生命活动内在规律及病邪涌现肇始，并与脏腑功能、气血津液等物质输布及生命物质转换等休戚相关。气机升降理论也构成了中医藏象的生理学基础，《黄帝内经》运用脏腑气机升降特点阐释脏腑生理功能，将气机升降与各脏腑的功能活动联系起来。诚如《素问·刺禁论》所言：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”可见，脏腑经络为气机升降的场所，气的升降出入又寓于脏腑功能中，并通过其功能活动而表
张仲景在《金匮要略》记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”认为“阳微阴弦”为胸痹心痛的病机，后世医家多以此论述，探求诊治思路。胸痹病位在心胸，胸中为人体阴阳二气氤氲之所，本应清明，以阳气弥散为要，若阴气壅滞，则易引发胸痹。如喻嘉言所言：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阴气上逆之候也。”可见，气机升降失调，阴夺阳位，怫郁胸中，阳微阴弦，故致胸痹心痛，其“阴气”者，或为痰，或为瘀，或为气，或为饮。
《素问·六微旨大论》曰“升降出入，无器不有”，但各脏气机升降特点及其规律各有不同。如心气下潜、肺主宣肃、脾胃升降、肝主疏泄、肾气上腾。心为五脏六腑之大主，以血为用，脏腑之间以气为中介，相互沟通，若他脏气机失调，必将以气为契，逆其气血，或生瘀、痰、气、寒等病邪，影响血脉，血行不畅，而发胸痹。
心肺同居胸中，心行血，肺行气，故心与肺的关系，也是气与血的关系。心气鼓动心脏搏动，推动血液循经脉流转全身，周而复始，循环不休。肺居膈上，主治节，气机升降出入于肺脏而言，体现在宣发与肃降两方面，于外吸清呼浊，吐故纳新，以出入运动调摄全身气机；于内则生成宗气，积于“气海”。宗气上则走息道出喉咙，以促进肺的呼吸；中则倾注脉府，助心行血；下则沿三焦至脐下丹田，以资先天元气。肺可通过宣发肃降，布津行水，内至脏腑，外达皮毛，故素有“水上之源”之称。可见肺气升降，影响一身之气盛衰、脏腑气血津液流转，故《医门法律》言：“五脏六腑、大经小络，昼夜循环不息，心胸中大气斡旋其间。”
《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治》言：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”可见，胸痹除心胸疼痛症状外，尚有喘息、短气等表现。彭子益注解道：“湿凝于肺，气不下行，故痹塞短气。”将胸中气塞、短气责于肺气宣降失常，湿邪阻滞。肺性娇柔，若外感于邪或宗气内乏，肺不主气，宣降失职，既可致肺气郁忿，心气虚羸，行血无力；又可使“通调水道”失常，输布与排泄障碍，致水饮内停或痰瘀互结凝于血脉，终可致心血瘀滞。《金匮玉函经二注》曰：“然而何以亦言痹，以其气塞而不舒，短而弗畅也。然一属手太阴肺，肺有饮，则气每壅而不利。”可见，心肺以气血相关联，若肺失于宣降必然致使心气壅塞，心脉痹阻而发胸痹。
王莹威
心肺在上，气机当以下行；肝肾在下，气机当以上行，如此方可上下交感。脾胃居于中焦，升降相因，斡旋于中，故为人体气机之枢纽。脾升清阳，饮食水谷由此化生气血上贯心肺，濡养周身；胃降浊阴，则饮食糟粕下至肠腑，排泄于外。若中焦气机升降失序，脾不升清，胃不降浊，心肺不得水谷充养，清阳不充，则气血逆乱而行；甚或浊者上逆，忤逆心肺气血，心阳不展，脉道闭塞而发胸痹心痛。如《四圣心源》所言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”另者，脾胃居肺肾之间，凡水液上腾下达，均赖脾胃升降输转，若气机升降失调，“脾气散精”无力，水湿痰饮留聚体内，上犯心肺，则胸阳不布；积于脉道，气塞而致血阻，瘀滞不通，发为胸痹。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”本条文论治的胸痹，为脾胃气机升降失常，逆气从胁下上至心胸，而成胸胃合并证候。后世认为此为从脾胃论治胸痹心痛之始
后世医家从脾胃论治胸痹心痛者不甚枚举。赵国定教
肝主疏泄，其气升发，犹春启陈荣发万物，纵身气机升降出入皆以肝气调畅为
清代陈士铎认为，胸痹心痛源于肝气郁而不舒，日久则化热生火，上犯于心，而致病生。故治疗应重视疏肝以解木郁之气，气解则郁火得消，其在《辨证录·心痛门》指出“治法必须泻肝木之火，更须解木气郁，而少佐以安心之剂，则心痛自止也”。治以救痛安心汤，方中柴胡、芍药可解肝郁；栀子、贯众可泻肝火；乳香、没药可止脏腑之痛；甘草、苍术可和中消湿，诸法同用，一剂奏效。
脾胃升降运化水谷，化生气血亦需肝气调畅，肝气正常生发条达，不致使脾气壅滞，即所谓“木能疏土”。张锡纯在《医学衷中参西录》记载：“肝脾者，相助为理之脏也。肝木过盛可以克伤脾土，即不能消食；过弱不能疏通脾土，亦不能消食。”可见，若肝气过甚或过弱，均可木病及土，影响脾胃纳运，水谷精微不能化生，津液输布障碍，留聚中焦，湿饮凝聚成痰，阻滞心脉，血行郁滞，久则可见痰瘀之证，如《回春录》所言：“痰饮者，本水谷之悍气，缘肝升太过，胃降无权，另辟窠囊，据为山险。初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀。”
李文杰教
心为火脏，肾为水脏，水居其下宜升，肾阴上济心阴，以防心阳化火为亢；火居其上宜降，心阳下资肾阳，使肾水不寒。心肾二经以经脉相连，气化相通。水火相济维持人体上下阴阳平衡，升降有序则助五脏之气正常运行，故为气机升降之根
肾阴与肾阳为五脏阴阳的根源，周身赖此温煦与调控。其阴阳随肾气升发上腾至心，若心之阴阳和调，则心神清明，生命活动得以主宰，故《类经附翼》记载：“此命门水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明。”从“肾为阴阳之本”看“阳微阴弦”，心为阳脏，阳气充足是其搏动、温通等生理功能发挥的必要条件。若肾阳亏耗，其温煦心阳无力，血脉难以温通，故血液凝滞，易致瘀阻，此为“阳微”。肾主津液代谢，饮入水液入胃，需经肺、脾、肾三脏协调化为津液，从自然之水到人体津液是“化”的过程，这一过程源于肾阳温煦作用，《外台秘要》言“肺为五脏之华盖，若下有暖气，蒸即润肺”，《古今名医汇粹》亦认为“中焦之候如灶釜，水谷之炉也”，肾阳犹如釜底之薪，肾阳充足，中焦水液故可运化，上焦津液输布有序，则周身得以滋润。若肾阳虚衰，虚寒内生，无阳易致水液停聚，易成痰成饮，上犯于心，如《冯氏锦囊》所言“肾之阳虚，不能制水，则泛滥为病，故上可凌心”，此为“阴弦”。
国医大师张
胸痹心痛病位虽在心胸，但余脏亦可以气为媒介丛生病端。脏腑气机升降失常为胸痹心痛病机之关键，或见于肺气郁忿，心气壅滞；或见于脾胃失序，清浊相干；或见于肝失疏泄，血脉遏郁；或见于心肾失交，阳微寒滞，皆可致心血瘀滞，而发胸痹。故立足于脏腑生理特性，结合气机升降特点，顺其调之，气血调而五脏安，心血畅则痹痛除。正如《医宗必读·水火阴阳论》所言：“人之生死由乎气。气之为用，无所不生，一有不凋，则无所不病，气有不调之处即病本所在之地，故治病以气为首务。”又如《景岳全书·诸气》所言：“行医不识气，治病何从据，堪笑道中人，未到知音处。”
参考文献
陈 曦.中医“气化”概念诠释[J].世界中医药,2014,9(11):1413-1418，1422. [百度学术]
杜武勋,刘 岩,丛紫东，等.论中医学气一元论与气化论[J].中医杂志,2016,57(11):908-912. [百度学术]
夏梦幻,王庆其.《黄帝内经》气化理论发微[J].中华中医药杂志,2021,36(10):5774-5776. [百度学术]
张登本.中医气化理论的意涵及其意义[J].中医药通报,2021,20(3):1-4. [百度学术]
王莹威,杜思达,李亚男，等.宣肺通腑法治疗胸痹心痛的理论探析[J].中国中医急症, 2019, 28 (4):676-678. [百度学术]
李学奎,张明雪,张兰等.从脾胃防治冠心病的研究概况[J].辽宁中医杂志,2010,37(12):2459 - 2461. [百度学术]
宋 琦,宋海萍,戴彦成等.赵国定从脾胃论治冠心病临床经验探析[J].时珍国医国药, 2017, 28 (1):223-224. [百度学术]
李小可.国医大师路志正调理脾胃法治疗胸痹经验发挥[J].中华中医药杂志,2012,27(1): 126-128. [百度学术]
郑洪新.中医基础理论专论[M].中国中医药出版社,2016:107. [百度学术]
申 磊,李文杰.从肝与脾论治胸痹心痛理论依据探析[J].辽宁中医药大学学报, 2012, 14 (10): 128-129. [百度学术]
涂 都. 陈民教授肝脾同调治疗老年冠心病经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学,2016. [百度学术]
郜亚茹,韩学杰,刘大胜.从脏腑气机升降观探讨冠心病病机[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(1):133-135. [百度学术]
范增光,杨杉杉,赵广然,等.张琪从心肾论治冠心病[J].长春中医药大学学报, 2019,35(6):1031-1033. [百度学术]
李瑞奕,张 艳.张艳从心肾论治冠心病经验总结[J].中医药临床杂志,2018,30(11):2015-2017. [百度学术]
