摘要
刘怀珍教授认为肥胖病多属本虚标实，本虚以脾、肾不足为主，标实多为痰湿、气滞、血瘀、内热。病位主要在脾、肾，与心、肺、肝、胃等脏腑相关，提出以“扶土滋水”为主要治法，兼顾燥湿化痰、疏肝理气、活血化瘀、清泻内热，临床治疗上随证加减，取得良好疗效。
《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）》显示，我国18岁及以上居民的超重、肥胖率超过一半，近年来更是呈快速上升趋
刘怀珍教授（以下简称“刘师”）为安徽省名中医，国家中医药管理局第三批全国优秀中医人才，从医三十余载，师从国医大师徐经世，善于灵活使用中药，立足于扶土滋水理论对肥胖患者进行辨治，从病因病机出发，抓住主要矛盾，治病求本，标本兼顾，疗效显著。笔者通过临床跟诊与学习，现将刘师治疗肥胖的经验总结如下。
刘师认为，肥胖的病因不外乎暴饮暴食、嗜食肥甘、缺少运动、久卧久坐、禀赋体质异常等。然其病机关键在于脾、肾虚损。脾脏虚弱，无法正常输布水谷精微和津液，化为膏浊；肾阳虚衰，失于气化与温煦，久而内生痰浊，均可导致肥胖。此外，脾肾亏虚还可致气滞、血瘀、郁热内生，最终形成痰湿、气滞、血瘀、内热兼夹之症候。
《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，指出脾脏在转输水谷精微和津液至全身的过程中发挥着重要作用。刘师认为，正气充斥体内，邪气便不能触犯，即所谓“正气存内，邪不可干”，故肥胖的发病多与脾虚正气不足有关。脾气亏虚，水谷精微不能正常输布，化为膏脂；津液不能正常代谢，形成水湿，体内湿盛聚集，凝炼成痰，形成肥胖，此谓“肥人多痰，肥人多湿”。此外，刘师认为五脏乃是统一的整体，脾胃为气机升降之枢纽，脾虚导致气机升降失调，从而使肝失疏泄，气郁于内，而肝气乘脾又会加重脾虚。气虚导致血运不健而成瘀，血瘀则继续加重气郁，从而使机体代谢障碍，膏浊内生，加重肥胖；或痰浊内停日久，阻滞气血运行，日久成瘀，瘀血内结。痰湿蕴久化热，或气郁化火，可产生内热。故刘师认为肥胖病多以脾脏不足为要，常兼夹血瘀、痰湿、气郁、内热而为病。
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”指出阳气对于人体的重要性。肾藏精、主水，肾精化肾气、肾阳，肾气调节全身水液代谢，肾阳具有温煦、推动作
刘师基于其对肥胖的病机认识，提出扶土滋水法为肥胖的主要治法。“扶土”即扶持脾脏之意；“滋水”即补肾之意。“扶土滋水”即通过健脾补肾之法，使脾、肾各司其职，正常发挥其生理功能。
刘师认为，若患者以脾虚为主，脾虚则运化失利，水湿内停则肢体浮肿、形体肥胖；湿邪易阻滞气机可表现为腹胀胸闷；劳则气耗，故劳累后多有加重；脾喜燥恶湿，脾被湿困则头沉乏力、身体困重、大便溏。其舌脉象多表现为舌淡胖，苔白腻，脉濡细。若脾虚致气机升降失调，气机郁滞，症状可兼见胸胁满闷、善太息；若气郁日久，血行不畅，亦可出现面唇色黯、女子月经不规则、舌质黯、苔薄、脉涩等血瘀症状。故治疗上宜健脾祛湿，行气化瘀。临床上，刘师常加减化裁四君子汤以健脾祛湿，常用中药如党参、白术、黄芪、山药、茯苓等，并随兼证的不同而灵活加减用药。其中，党参味甘性平，可调补中焦脾胃以补气健脾；白术运脾化湿，“补脾胃之药，更无出其右”；黄芪与山药、茯苓等药相伍，既可补益中气，又可利水消肿。气滞者，可予柴胡、木香、川楝子、姜黄等疏肝理气；血瘀者，可予红花、川芎、丹皮、赤芍、泽兰等活血化瘀；湿酿成痰者，可予陈皮、桔梗、半夏、厚朴等行气化痰。梅璐
刘师认为，若患者以肾阳不足为主，可表现为下肢浮肿、夜尿频多等，此其气化功能低下，水饮内停所致；腰为肾之外府，故腰膝酸疼；此外，动则气喘乃因肾主纳气功能减退所致；形寒肢冷乃因失于温煦所致。其舌脉象多表现为舌淡胖，苔薄白，脉沉细。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”刘师认为肾阳不足，内停之水饮乃为阴邪，得阳药可行，得温药可化，故治疗上宜用温补肾阳，化气利水之法。刘师总结：肾阳虚者，可予杜仲、牛膝、菟丝子、肉桂、淫羊藿、附片等药补益肾阳，因“善补阳者，必于阴中求阳”，故刘师临床常化裁加减二至丸以滋肾精，其中女贞子有滋水补肾之功效，墨旱莲“可入肾阴”，配合补益肾阳之中药使肾阳生化无穷；痰湿水饮者，可予泽泻、姜半夏、瓜蒌皮化痰利水消肿。相关研究指出，牛膝可通过增强肿瘤坏死因子-α的敏感性而起到调节血脂、抑制体重增加的作
刘师临床诊治患者时，都会详问患者饮食、睡眠、大小便以及女子月经情况，整体把握，标本兼顾。食积者，可予山楂、神曲、麦芽消积导滞；腑结不通者，可予大黄、桃仁导滞通便；痛经者，可予艾叶、炮姜散寒止痛；郁热者，可予黄芩、黄连、生地清热凉血；病至后期，阴伤阳亢者可予龙骨、牡蛎、地龙、白芍、麦冬等镇肝息风，滋阴潜阳。刘珍秀
此外，刘师还会酌情加用具有减肥功效的中药，如：荷叶、茯苓、葛根、茵陈等。现代研究指出，中药发挥减肥作用主要有皂苷、多糖、生物碱等活性成分，可以抑制食欲，增加饱腹感。孙晨
陈某，女，39岁，2021年2月3日初诊。自诉平素工作劳累，生活不规律，体重逐渐增加，伴倦怠乏力、嗜睡，大便溏黏，月经量少。舌淡，苔白腻，脉濡细。体重75 kg，身高158 cm，BMI 30.04 kg/
2021年2月17日二诊：体重减轻2 kg，乏力、嗜睡症状缓解，大便基本正常，但觉痰吐不出、胸闷憋气。脾为生痰之源，痰堵中焦，当行气化痰，故续上方加入陈皮、厚朴，与补气健脾药相伍，不仅能够帮助恢复中焦运化功能，还能够行气消胀化痰，使补而不滞，继续服用1个月。
2021年3月16日三诊：症状明显缓解，无不适症状，体重再下降2 kg。效不更方，继续服用2个月。
2021年5月23日四诊：体重减至69 kg，无不适，生活质量明显好转，也未出现体重反弹，嘱随诊。
按 本患者素体脾虚，生活无规律，工作劳累，伴乏力、嗜睡、便溏，结合患者舌脉，考虑为脾虚兼痰湿证，治疗上宜健脾化痰利湿。刘师指出，痰湿困阻脾胃，故见身体肥胖；湿性重浊黏腻、易困脾阳，湿邪困阻四肢，故见乏力、嗜睡；脾虚不能升清降浊，气血化生不足，故见大便溏薄、月经量少。方中山药、茯苓、党参、藿香健脾化痰利湿；葛根升脾之清阳；因脾、肾乃先、后天之本，健运后天不忘顾护先天，为防治脾病及肾，故加入牛膝补肝肾，强腰膝；生地养阴生血，《名医别录》谓地黄益气力，可以补五脏虚损，通畅血脉，且与山药相配，健脾补肾相宜；痰湿易阻滞气机，故加枳实理气消痰；久病成瘀，予川芎活血化瘀；山楂健脾消脂，减重轻身；血为气之母，脾气虚弱日久，营血亦有所亏损，故加入当归和营养血；香附理气调经；炙甘草和中，调和诸药。刘师立足扶土滋水理论，指出肥胖之病多以脾肾两虚为主，但临床辨治时需仔细辨别脾肾之偏重，若以脾虚为主，当健脾化痰利湿；若以肾虚为主，当温肾利水。刘师还指出，肥胖患者多虚实夹杂，需灵活使用中药达到补虚祛邪的效果，即正确辨证，抓住疾病的主要矛盾，兼顾次要矛盾，标本兼治，同时配合生活方式干预，疗效显著。
随着社会的快速发展和人们不健康生活方式的增加，肥胖人群日益增长，影响着大批人群的身体健康和心理健康。刘师立足于中医“扶土滋水”理论，根据多年的临床经验，指出肥胖以脾肾亏虚为本，但常兼夹痰湿、气滞、血瘀、内热等症候，虚实错杂，故治疗上当以健脾补肾为主，并兼顾燥湿化痰、疏肝理气、活血化瘀、清胃泻火，同时配合生活方式干预，控制食物摄入量，适度运动，调畅情志，规律作息。希望此经验总结可为读者在未来临床辨治肥胖方面提供更多的思路，为更多的肥胖患者带来福音。
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