摘要
中医认为便秘主要由大肠传导功能失常所致，病位在大肠，与肾、肺及其他脏腑密切相关。何卫东副教授以金水相生法为指导思想治疗老年性便秘，获得了良好的临床效果。
老年性便秘是指老年人排便间隔时间延长超过48 h，且大便干燥，排出艰难，或大便不硬却艰涩不畅的一种病
何卫东副教授行医十余载，尤其擅长便秘、失眠、头晕等老年性疾病的中西医诊治，其在多年临床实践中以金水相生法治疗老年性便秘，获得了较好的临床效果。现将其临床经验报道如下。
金水相生法起源于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“肺生皮毛，皮毛生肾。”这说明肺肾二者具有相生关系。《杂证会心录》曰：“肾与肺，又属子母之脏，呼吸相应，金水相生……肺属太阴……金体本燥，通肾气而子母相生。”将肺肾的关系比喻为母子关系，指出肺与肾不仅在五行上具有相生关系，还在阴阳、气的运行上都存在着联系。因此，金水相生法是根据五行相生规律来治疗疾病的一种滋养肺肾的方
中医认为肺金与肾水在生理上紧密联系，具体表现为以下三个方
一是肺肾阴液互资。肺阴充足，可滋养肾阴，而肾阴为一身阴气之本，肾阴充盈，又可向上濡养肺阴，故肺肾阴液彼此滋养。
二是肺肾在津液代谢方面的相互作用。肾主水，在肾气的作用下参与人体的津液代谢。肾又主脏腑气化，开窍于二阴，肾气充足，则全身津液正常代谢，二阴开阖有常，大肠传导功能正常运转。肺主行水，肺通过宣发肃降参与人体津液的输布与排泄。肺气足，则可将津液运送至全身，肠道才可得到濡润，保证大肠传导功能的运行，糟粕才可排出体外。肺主水的功能又赖于肾气、肾阴、肾阳的资助。肺为水之上源，肾为水之下源。肺气足，则可将津液运送至全身，肺气肃降则津液下至肾脏；肾气充盈，则津液通过肾的蒸化作用又可上循至肺。肺肾两脏功能正常运行，则全身津液代谢正常。故而肺肾两脏在津液输布与代谢上有着密切联系。
三是肺肾共同参与气机的运行。肺主一身之气的生成和运行，肺气充足，肺宣发肃降功能正常，大肠才能正常发挥传导功能，糟粕方可顺利排出。魄门的开阖与肺气的宣降相关，肺气足，宣降功能正常，魄门开阖有度。肾为气之本，肾司二便，肾气充足，大肠传导有力，肠道润泽，二便顺利排出。肺肾两脏相辅相成，气机才可升降出入协调有序，大肠传导功能才可正常运转。
在生理上，肺金与肾水有着紧密联系；在病理及病机演变上，两者也相互影响。老年人阴阳气血津液不足，常出现多个脏腑的气血津液阴阳亏损，特别是阴液的亏虚，肺肾两脏常易受累。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云：“大便秘结，肾病也。”《临证指南医案》载有“六旬又六，真阴衰，五液枯……大便秘闭”，说明老年性便秘多与真阴的亏损相关。故而随着年岁逐渐增长，肾阴逐渐衰减，其凉润、滋养的功能亦相应的失调。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》言：“经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”肾阴为全身阴气之源，肾阴衰则五脏六腑失于濡润，于大肠而言则是肠道干涸，糟粕秘结无法正常排泄。若肾阴亏损，阴液不能上承，肺失濡润，则出现肺阴不足。《石室秘录》云：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”肺与大肠相表里，肺阴不足，阴虚则生内热，热可下移至大肠，热伤津液，大肠传导失司，则排便异常。肺气不足则肺失宣肃，肺气无力下达肠腑，肺气输送津液到肠腑的功能减退，气与津液的转化变少，大肠津液干涸，传导失常，则粪便干结难以排出。因此，老年性便秘与肾、肺二脏气阴两虚密切相关。
便秘的中医药治疗，陈凯旋
黄某，男，69岁，2021年7月1日初诊。患者诉半年前无明显诱因出现大便秘结，质硬，不易排出，曾多次自行口服药物（具体不详），大便秘结可好转，但症状反复发作，今为进一步治疗而前来就诊。辰下：大便秘结，质硬，不易排出，易感疲乏，口干，腹胀，眼干涩，无腹痛、恶心欲吐、胸闷痛、尿频、尿急，纳寐尚可，小便调。舌红苔黄，脉弦细。既往史：高血压病史1年余，否认糖尿病、肾脏病等慢性疾病史。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘，辨为气阴两虚证。治以金水相生法，方选生脉饮合增液汤、五仁丸加减，药用：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，北沙参10 g，玄参10 g，生地黄10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，枸杞子15 g，白芍10 g，炙甘草5 g，炒苦杏仁6 g，槟榔10 g，姜厚朴6 g，炒莱菔子10 g。7剂，餐后内服，每日2次。
2021年7月8日二诊：大便秘结、易感疲乏较前改善，大便稍易排出，量少，伴排便不尽感，仍口干，腹胀，眼睛干涩，纳寐同前，小便调。舌红苔黄，脉弦细。予上方去炒莱菔子、五味子，加知母10 g、枳实10 g、天花粉15 g，并调整以下药物用量为：玄参15 g，北沙参15 g，生地黄20 g，姜厚朴15 g，炒苦杏仁8 g。7剂，餐后内服，每日2次。
2021年7月20日三诊：口干、眼睛干涩较前好转，大便可排出，量少，伴排便不尽感，腹胀，纳寐同前，小便调。舌红苔黄，脉弦细。予上方去玄参，加瓜蒌子10 g、桃仁10 g、木香6 g，枳实用量调整为15 g。7剂，餐后内服，每日2次。半年后电话随访，大便秘结未再发。
按 本案患者排便困难，质硬，不易排出，可归中医学“便秘”范畴。《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”患者年近古稀，结合易感疲乏的症状特点，考虑其肾气衰减，气衰则阴亦衰，肾为肺之子，肾气失充盈无力上充肺金，肺金不固；肾阴衰致肾水无法上濡肺金，故辨为肺肾气阴两虚证。肺肾气阴两虚，肠道气机及津液下濡肠道异常，大肠传导失司，可见排便困难，质硬，不易排出的排便特点；糟粕堆积于肠道，腑气壅滞于胃肠，故见腹胀；眼干涩，口干，舌红苔黄，脉弦细，属肺肾气阴虚的表现。根据这一病机特点，以金水相生法为治疗大法，具体采用益气养阴，润肠通便之法，方用生脉饮合增液汤、五仁丸加减。初诊时所用生地黄、玄参均侧重入肾经，可滋阴生津，滋养肾阴；北沙参、麦冬皆偏入肺胃经，可养阴润肺，益胃生津，四药相伍为用，滋养肺肾，金水并补，使肠道得以滋灌，糟粕得以排出。火麻仁、郁李仁、炒苦杏仁、炒莱菔子，质润多脂，降肺润肠，使肺金得降，肠道得润，助糟粕得以排出；太子参、姜厚朴、槟榔合用，可益气行气助肠道传导功能恢复；枸杞子养阴又明目；五味子、白芍酸收，可敛固正气与阴液，使药效得以巩固；炙甘草益气健脾。二诊时，患者大便虽稍易排出但伴排便不尽感，仍口干、眼干涩，腹胀，此乃肠道气机及阴液渐复，病情好转的征象，但滋养阴液及行气力度有所欠缺，故去炒莱菔子、五味子，加知母、天花粉、枳实，并酌加北沙参、玄参、生地黄、炒苦杏仁、姜厚朴用量，以滋养阴液，行气润肠通便。三诊时，患者症状改善，但便秘日久,气机壅滞升降不利，故去玄参，加桃仁、瓜蒌子、木香，并酌加枳实用量，以行气润肠。
《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰：“九窍不通，随各窍之病。”说明保持肠道的通畅可减少疾病的发生。中医认为老年性便秘与肾、肺密切相关，肺金与肾水在生理上相互联系，其关系异常可导致老年性便秘的发生。因此，以金水相生法为指导思想，从肺肾论治老年性便秘可获得良好的临床效果，其中的机理值得进一步研究。综上所述，在临床治疗老年性便秘时，应抓住主要病机，辨证论治，适当加减用药。
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