摘要
情志病主要以七情内伤为发病因素,进而影响脏腑气机,损伤脏腑功能,使心主神志、肝主疏泄、脾主运化的功能受损,最终导致脏腑气血功能失调而发病。甘麦大枣汤加味由甘麦大枣汤加麦冬、白芍而成,具有养心神、缓肝急、补脾气的功效。贺支支教授指出,甘麦大枣汤加味可调理脏腑气血功能,从而发挥治疗情志类疾病的作用。贺教授运用辨病、辨因、辨体、辨证的诊疗思路,临床多运用甘麦大枣汤加味作为治疗情志病的基础方。
情志病主要以七情内伤为发病因素,包括癫狂、百合病、郁证、不寐等疾病。随着经济的发展及医疗卫生水平的提高,情志类疾病越来越受到人们的重视。目前,西药对此类疾病多以控制发作为主,但药物依赖性强,不良反应不一且易复发。中医药治疗情志病有较大的优势,其疗效较好,不良反应小,且无药物依赖。诸多名老中医对情志病的治疗提出了独到的见解,临床疗效甚佳。如颜德馨教
贺支支教授(以下称“贺教授”)是全国第三、六批老中医药专家学术经验继承指导老师,江西省名中医,从事中医临床工作50余载,始终坚持“半日临证,半日读书”,不仅理论扎实,还积累了丰富的临证经验。贺教授尤其擅长治疗情志类疾病,并提出了独到的见解。贺教授指出,情志病与长期情绪刺激密切相关,其病机关键在于脏腑气血功能失调,并提出以甘麦大枣汤加麦冬、白芍组成甘麦大枣汤加味为基础方治疗情志病,临床疗效甚佳。笔者有幸跟诊学习,现将贺教授运用甘麦大枣汤加味治疗情志病的经验总结如下。
情志病的病名首载于明代张介宾的《类经》,是指因情志因素引起或具有情志异常表现的一种疾病。贺教授提出,情志因素是情志病发生的主要病因,体质因素和环境因素也参与了情志病的发生、发展。不良情绪易导致情志病的发生。贺教授指出,突然、强烈或长期的情绪刺激,若超过机体自身调节及耐受范围则可导致情志病的发生。因长期的情绪刺激所导致的情志病起病缓慢,不易被患者察觉及重视,故此类情志病最为多见。体质因素在情志病的发生、发展中也起着重要作用。王琦教授将不同人群划分为气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、湿热质、特禀质、平和质9种类
关于情志病的病机,刘完素认为五志皆可化热,火热为情志病之病机;张子和认为七情致病的关键在于气机紊乱,并以调畅气机为原则创立了多种情志疗法,如情志相胜法、移精变气法、习以为常平惊疗法等。贺教授提出,情志病病机关键在于脏腑气血功能失调。正常情志活动的产生依赖于脏腑气血功能的正常发挥。不良的情志因素损伤心、肝、脾,导致脏腑气血功能失常,则发为情志病。心主神志,心神正常,各脏腑机能协调有序,则身心康泰。七情损伤心神,各脏腑功能失调,导致心神不宁,精神失常发为情志病。肝主疏泄,具有调节全身气机,调畅血和津液的运行输布及情志活动的作用。不良的情志因素导致肝主疏泄的功能失常,气机紊乱,引起精血津液代谢失常,脏腑气血功能失调,可继发情志病。因肝具有调畅情志的作用,故肝失疏泄又可直接导致情志活动异常而发为情志病。气血是脏腑发挥生理功能的重要物质基础。忧思伤脾,长期思虑可致脾失健运,气血化生乏源,影响脏腑功能的发挥而导致情志病的产生。总之,情志病之病因病机在于情志因素损伤心、肝、脾,使心神失养、肝失疏泄、脾失运化,脏腑气血功能失常。故贺教授治疗情志病多以调和脏腑气血为治疗原则,以养心神、缓肝急、补脾气为主,辅以行气、祛瘀、化痰之法。
甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》,为治疗脏躁的专用方。甘麦大枣汤加味由甘麦大枣汤加麦冬、白芍而组成,具体药物:炙甘草10 g,淮小麦30 g,大枣5枚,麦冬10 g,白芍15 g。方中小麦味甘,性微寒,为五谷之贵,五谷应五脏,小麦为心之谷,入心经,可补心气、养心神;甘草性平,味甘,可补心脾二气,正如《本草正》言“甘草,味至甘,得中和之性,有调补之功”;大枣性温,味属甘,具有养血、健脾之功,李杲言其能温以补脾经不足,甘以缓阴血,和阴阳,调营卫,生津液;麦冬性微寒,味甘,可润肺燥、泻肺火,清心火、补心气,清胃热、补胃阴,《本草汇言》谓其专治心、肺、肾、脾之劳损虚热,麦冬与小麦合用,可增强其养心神之功,又可补益肺胃,养肺胃之阴;白芍性微寒,味酸苦,归肝、脾经,有养血敛阴、柔肝缓急、平抑肝阳之效,白芍与甘草合用,可酸甘化阴,肝脾同治,益血养阴。贺教授指出,甘麦大枣汤中加入麦冬、白芍后补心脾、缓肝急之效增强。全方合用,可“滋五脏之气、益五脏之阴”,调理全身脏腑气血功能。
贺教授提出,甘麦大枣汤加味可调理脏腑气血功能,与情志病的病机相契合,临床上如癫狂、百合病、郁证、不寐、绝经前后诸证等情志病皆可用此方治疗。贺教授临证常以此作为基础方,并随证加减。
贺教授提出,情志类疾病大多病程较长,病情变化多样,临床症状不尽相同,病机复杂,故情志病的治疗要突破专病专证专方制,应根据病机选择方药联合加减应用,以发挥综合治疗效果。贺教授临证应用甘麦大枣汤加味时,若辨证为气血两虚证者,则可合用人参养荣汤或八珍汤加减,并根据气虚与血虚的偏重而相应变化为四君四物各半汤、四君二四物一汤、四君一四物二汤等。若辨证为心胆气虚证者,则常在甘麦大枣汤加味的基础上合用安神定志丸,而后又根据气滞、瘀血、痰浊的有无及轻重,加用柴胡疏肝散或涤痰汤或越鞠丸等。
不同体质引发的疾病与症状各不相同,故治法治则也不尽相同。早在《黄帝内经》便提出了“因人制宜”的观点,认为治疗疾病应根据患者的年龄、性别、体质制定适宜的治疗方法。王琦教授重视体质对疾病的影响,完善了体质学说,提出体质是可划分的,体质与疾病密切相关,体质既具有稳定性又具可变性等观点,并提出应建立辨体-辨病-辨证的诊疗模
贺教授注重疾病与病因的辨别,提出临证应辨病、辨因结合辨体,而后辨证。正如徐大椿在《兰台轨范·序》所言:“欲治病者,必先识病之名,能识病名而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生之因各不同而病状所由异,然后考其治之之法。”贺教授提出,临床诊疗疾病时应分清疾病所属病种,辨清疾病发生的原因,而后辨明体质,最后确定证型及治法,选择方药。贺教授临证时若遇到以“夜不能寐”为主诉就诊的患者,将其归属于不寐病,而后详询病史探究不寐的病因所在,并根据采集的病史资料及舌脉确定患者的体质及证型,选择方药。若病因以情志失常为主,属气郁体质,伴见心烦、胸闷脘痞、舌红、苔黄腻等症,则可辨为胆郁痰扰证,除选用甘麦大枣汤加味外,还应加用黄连温胆汤并酌情加入柴胡、白芍等疏肝理气之品;若因劳逸失调所致,属气虚质者,伴见心烦心悸、失眠多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红苔少等症,属心肾不交证,加用自拟方五味安神汤(丹参、百合、生地、知母、五味子),并酌情加入白术、黄芪、人参等益气健脾之品。
洪某,女,41岁,2021年5月13日初诊。主诉:入睡困难、多梦易醒2年。现症见:精神疲倦,夜不能寐,以入睡困难为主,梦多,睡时易惊醒,醒后难复睡,纳一般,二便调。舌质淡,苔薄白,边有齿痕,脉细弱。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐,辨为心胆气虚证。治法:调气血,养心神,定神志。处方予甘麦大枣汤加味合安神定志丸加减,药用:炙甘草10 g,淮小麦30 g,夜交藤10 g,酸枣仁15 g,麦冬10 g,党参20 g,白芍15 g,石菖蒲10 g,生龙齿30 g,远志10 g,茯苓15 g,茯神15 g,合欢皮30 g,大枣5枚,黄芪20 g。15剂,水煎服,日1剂。
2021年5月28日二诊:睡眠较前改善,月经两个月未至。守原方15剂继续服用;并予益母草30 g另煎服用,3剂。
2021年5月11日三诊:睡眠明显改善,易打嗝,月经来潮,去益母草,守上方加旋覆代赭汤,15剂。后未就诊,1个月后电话随访诉服药后睡眠正常,诸症好转。
按 该患者因长期焦虑情绪伤肝,肝失疏泄,累及心脾两脏,使心神失养,神不内守而引发失眠。肝气郁结,又可致胆腑气机不利,故睡后易惊;肝气横逆犯胃,使胃气上逆而发为呃逆;肝主藏血,可调节月经周期,肝脏受邪则不能发挥藏血的功用,导致月经未按时来潮。患者心、肝、脾三脏受损,最终导致脏腑气血功能失调而发为此病。选方用甘麦大枣汤加味合安神定志丸调气血、安神志,加用夜交藤、合欢皮、酸枣仁养心安神,黄芪补气。全方合用,共奏调和气血、镇静定志、养心安神之效。
杨某,男,28岁,2021年4月30日初诊。主诉:心情低落伴乏力1年余。患者易焦虑,既往有支气管哮喘病史,多次因支气管哮喘发作而住院治疗,住院期间相继查出有肺部小结节、肾囊肿,自此恐惧担忧,出现神倦乏力、心情低落等症状,对任何事物提不起兴趣,四处求医均未见明显效果。心理量表测试评定为轻度抑郁症。现症见:终日感神倦乏力,头晕,胸闷、气促,坐立不安,对任何事物提不起兴趣,纳差,寐可,舌质暗,苔白腻,舌下络脉迂曲,脉滑。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁证,辨为痰浊瘀阻证。治法:调和气血,宽胸涤痰,活血祛瘀。处方予甘麦大枣汤加味合瓜蒌薤白半夏汤加减,药用:炙甘草10 g,白芍15 g,大枣10 g,麦冬10 g,全瓜蒌10 g,淮小麦30 g,薤白10 g,法半夏10 g,天麻10 g,丹参30 g,灯盏花10 g。15剂,水煎服,日1剂。嘱其调整心态,放松心情。
2021年5月15日二诊:患者诸症好转,对事物开始感兴趣。守原方15剂继续服用。
2021年5月30日三诊:诸症痊愈。
按 该患者多思多疑,长期情绪刺激于人体,伤及脏腑,损伤心主神志、肝主疏泄、脾主运化的功能,导致脏腑气血功能失调,发为本病。脾气虚,脾失运化,故出现纳差;脏腑等各个组织器官得不到气血精微物质的充养,故整日感疲倦乏力;津液代谢失常,痰饮、瘀血等病理产物滞于胸中,上扰清窍,故见胸闷、头晕。选方用甘麦大枣汤加味合瓜蒌薤白半夏汤加天麻、丹参、灯盏花。全方合用,共奏行气化痰祛瘀、调理脏腑气血之效。
周某,女,56岁,2021年4月20日初诊。主诉:阵发性汗出2年,失眠3个月。现症见:性情急躁,近期较前更甚,头晕昏沉感,眼睛酸痛,阵发性潮热汗出,五心烦热,口干欲饮水,腰酸,纳食不佳,寐差,梦多,舌红苔微黄,脉弦细。西医诊断:更年期综合征。中医诊断:绝经前后诸证,辨为心肾不交证。治法:调和气血,交通心肾,滋阴敛汗。处方予甘麦大枣汤加味合五味安神汤合四逆散加减,药用:炙甘草10 g,浮小麦30 g,麦冬10 g,白芍15 g,青蒿30 g,地骨皮20 g,生牡蛎30 g,丹参30 g,百合30 g,生地黄12 g,知母10 g,柴胡15 g,五味子10 g,枳实10 g,大枣5枚。15剂,水煎服,日1剂。
2021年5月5日二诊:诸症好转,睡眠明显改善,夜梦减少,仍有口干。守上方10剂继续服用。1个月后电话随访诉诸症痊愈。
按 本案妇女处于绝经前后,肾气衰,天癸竭。若因精神因素和(或)体质因素不能适应这一生理变化,易致肾阴阳失衡,并累及心、肝、脾,致脏腑气血功能失调而发病。患者易急躁,怒则伤肝,而致肝失疏泄不能正常发挥调畅情志的作用,故易怒的症状较前加重。肾阴阳失衡以肾阴虚和肾阳虚为主。肾阳虚致肾水不能上济于心而致心火独亢,故出现失眠;肾阴亏损,阳不潜藏,故出现口干、五心潮热、阵发性潮热汗出等症。选方用甘麦大枣汤加味合四逆散调和气血、调畅气机,并合用丹参、百合、生地、知母、五味子组成贺教授自拟方五味安神汤,交通心肾;再加用青蒿、地骨皮清实热、退虚热、除骨蒸;生牡蛎敛汗安神。全方合用,共奏调畅气机、交通心肾、调和脏腑气血功能之效。
甘麦大枣汤作为治疗脏躁的专用方,在情志病的治疗中运用广泛。如刘持
贺教授精研典籍,从临床实用角度出发运用古方,将甘麦大枣汤加味灵活用于治疗不寐、绝经前后诸证、郁证等情志病,疗效良好。对贺支支教授应用甘麦大枣汤加味治疗情志病的经验总结,可为情志病的治疗提供借鉴思路,其理论结合临床、推陈出新的思想,重视辨病、辨因、辨体、辨证的诊疗思路更值得后辈学习。
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