摘要
运用中医症状鉴别诊断方法对《临证指南医案·胁痛》的病案进行总结，发现叶氏对胁痛的本症描述有胁胀夜甚、响动则降、左胁闪闪、胁下坚满、食入则安、重按得热少缓、进食痛加、晡暮病剧；常见伴症有咳血、呕吐清涎、周身寒凛、暮夜五心热、嗌干、易饥呕涎、心嘈如饥。通过分析其各自的症状特点、病因、病位、病机和相应的选方用药，以总结叶氏治疗胁痛的规律。
《临证指南医案》是叶天士的临床医案专著，全面展现了叶氏的临床诊疗思路和用药经验，是从事临床诊疗的中医工作者必读中医古籍之
中医症状鉴别诊断法是中医鉴别诊断方法之一，通过分析单一症状或体征（分为本症、伴症），确定其本质，为证候诊断创造前提。症状鉴别包括本症鉴别、伴症鉴别两种方
叶氏《胁痛》篇中的医案记载较为精简，寥寥数语中却能几乎展现“胁痛”一病的全貌，得益于对疾病特征的突出。以症状鉴别的方法进行拆分，发现叶氏对胁痛的本症描述有胁胀夜甚、响动则降、左胁闪闪、胁下坚满、食入则安、重按得热少缓、进食痛加、晡暮病剧；常见伴症有咳血、呕吐清涎、周身寒凛、暮夜五心热、嗌干、易饥呕涎、心嘈如饥。试分析如下。
本症鉴别法是“根据某一单独症象自身的不同现症特点，来鉴别该症的病因、病所或病机等本质类别的方法
“张（六五），胁胀夜甚，响动则降，七情致伤之病。肝郁。橘叶、香附汁、川楝子、半夏、茯苓、姜渣
“徐（四九），劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满，诊脉弦搏左甚。当先用苦辛。郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红、金石斛
“丁，由虚里痛起，左胁下坚满，胀及脐右，大便涩滞不爽。用缓攻方法。湿热壅滞。小温中丸
即进食后胁痛得以缓解。《重庆堂随笔》道：“问饮食谓得食稍安者，必是虚证，未尽然也。痰火证、虫证皆得食稍安。
叶氏对“络病”有独到的认识，以下通过分析有关胁痛得食稍安的3则案例（沈案、尤案、程案），可知叶氏认为得食稍安有营络虚寒证（有表、里之别），还有营络阴血不足夹瘀证。
“沈（五十），左胁下痛。食入则安。营络虚寒。当归桂枝汤加肉桂
“尤（四五），痛从中起，绕及右胁，胃之络脉受伤，故得食自缓。但每痛发必由下午黄昏当阳气渐衰而来，是有取乎辛温通络矣。当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大枣
此案胁痛亦得食自缓，却每因下午黄昏阳气而发，知其病位在血分。如《柳选四家医案》在论及胃脘痛得食而缓，总结疾病不外病在气分、病在血分、气血同病三种，“独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴候，其为血病无疑
“程（四八），诊脉动而虚，左部小弱，左胁疼痛，痛势上引，得食稍安。此皆操持太甚，损及营络，五志之阳动扰不息。嗌干舌燥，心悸，久痛津液致伤也。症固属虚，但参、术、归、芪补方未能治及络病。《内经》肝病，不越三法，辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝。宣辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之，自臻效验耳。炒桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀。痛缓时用丸方：真阿胶、小生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神。真菊花四两丸
此案胁痛病由操持劳累太过，肝血亏耗，阴虚不能制阳，阳气浮越而动扰不安，阴津不足而舌燥，阴血不足心失濡养而见心悸，日久阳气化火进一步损伤营络之阴。用药上，叶氏在痛缓时以阿胶、生地、枸杞、柏子仁、天冬滋阴养血；刺蒺藜平肝疏肝；茯神宁心安神。丸者缓也，胁痛缓解后叶氏认为应以长期缓慢补养阴血为法。胁痛尚未缓解时，叶氏却以桃仁、柏子仁、归尾、琥珀活血化瘀；橘红理气化痰。结合叶氏“久必入络”“经主气，络主血，久病血瘀”的观点，推知“得食稍安”在此案中的机理为阴血不足的基础，兼血瘀阻滞络脉，故而分步治疗：急性发作时化瘀理气，缓解期则柔肝补肝。
“朱（五二），左乳傍痛绕腰腹，重按得热少缓。此属阴络虚痛，十一年不愈，亦痼疾矣。当归、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜
两症略有区别，但共同点是进食后胁痛加重，故在此一同进行鉴别。《四诊抉微》曰：“凡诸病得食稍安者，必是虚证。得食更甚者，或虚或实皆有之，当辨而治之。
“沈（二一），初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥决不可用。白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁
病久入血络，瘀血阻滞肝经络脉，血瘀气滞，进食后胃气停滞进一步影响肝气运行，故而进食后胁痛加重。瘀血阻滞而新血难生，血少不能润泽肠道，故伴有大便燥结。案中用方复见于《临证指南医案》“诸痛篇”的黄
“尤（四五），痛从中起，绕及右胁，胃之络脉受伤，故得食自缓。但每痛发必由下午黄昏当阳气渐衰而来，是有取乎辛温通络矣。当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大枣
“胡（三四），诊脉右弦，左小弱涩。病起积劳伤阳，操持索思，五志皆逆，而肝为将军之官，谋虑出焉，故先胁痛，晡暮阳不用事，其病渐剧。是内伤症，乃本气不足，日饵辛燥，气泄血耗。六味滋柔腻药，原非止痛之方，不过矫前药之谬而已。《内经》肝病三法，治虚亦主甘缓。盖病既久，必及阳明胃络，渐归及右，肝胃同病。人卧魂藏于肝，梦寐纷纭，伤及无形矣。议用甘药，少佐摄镇。肝肾皆虚。人参、枣仁、茯神、炙草、柏子仁、当归、龙骨、金箔。桂圆肉煮浓汁，捣丸
下午到黄昏之时胁痛加重，此症见于尤案、胡案，叶氏认为是下午到黄昏之时阳气渐衰，阳气不足所致。如尤案，络脉虚寒，食后胃中得以补给，脾胃气血生化有源，胁痛虽可暂缓，却又每因晡暮阳气渐衰而发作，故以辛通温补为大法，药以当归、肉桂养血通络，炮姜、茯苓、炙甘草、大枣温中健脾。然而疾病有动态进展性，阳损可及阴。如胡案胁痛初为阳虚所致，用药本应以尤案为参，却误用辛燥之药，故而耗气伤血，继而肝胃同病，血不藏魂。叶氏参考《内经》肝病之法，以人参、枣仁、当归之类甘缓益肝，少佐龙骨、金箔镇肝摄魂，体现了叶氏诊治疾病的全程动态性思维。
伴症鉴别法是“根据该症紧密伴随出现的症状特点来鉴别该症的病因、病位、病机等本质的方法”，即根据该症所涉及的病证，选择与该症产生机制紧密相关、随现概率较高的症状作为鉴别要
“汤（十八），气逆，咳血后胁疼。金不制木。降香汁、川贝、鲜枇杷叶、白蔻仁、杏仁、橘红
“郭，痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。寒入络脉气滞。荜拔、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、茯苓
“沈，暮夜五心热，嗌干，左胁痛。肝肾阴亏。人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍
“黄，左胁骨痛，易饥呕涎。肝风内震入络。肝风入络。生地、阿胶、生白芍、柏子仁、丹皮、泽兰。又，照前方去白芍、泽兰，加桃仁、桑枝。又肝胃络虚，心嘈如饥，左胁痛，便燥，少血。生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏仁。熬膏，加阿胶收
在运用症状鉴别诊断方法分析叶氏医治胁痛的过程中，发现胁痛的本症特点有：疼痛性质包括胀痛、闪闪、坚满；缓解因素包括响动则降、得食稍缓、重按得热少缓；诱因有进食痛加；时间规律（程度）包括胁胀夜甚、晡暮病剧。以上大部分本症可初步判断出胁痛的本质范围，但部分本症鉴别指向未必明确。如丁案“胁下坚满”，属气滞不通之类的病症，可能是痰气交痞，也可能是瘀血阻滞，还可能是湿热痰瘀等。借助伴症“大便涩滞不爽”便可明确病因病机是湿热壅滞。而伴症较显著时，如汤案、郭案、程案、沈案、黄案，便可略去本症，先做伴症鉴别，不仅准确可靠，还方便快捷。症状鉴别法是本症、伴症鉴别法的灵活联合运用，但是本法只能初步辨析胁痛症的本质类别，不能明确此症象在疾病中的轻重地位，未能反映胁痛病的全貌，仍需结合证候鉴别诊断方法、病种鉴别诊断方法，才算是一个对胁痛病的完整诊察过程。
参考文献
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