《临证指南医案》痢疾用药特点分析  PDF

《临证指南医案·卷七》中共纳入91则痢疾医案，统计后共得到115个处方，涉及药物110味。

2.1　药物频数分析结果

110味药物总用药频次为742次，使用频次≥12次的药物共有17味，其中使用频次≥30次的共有4味，依次是茯苓、人参、白芍、黄连。见图1。

图1  《临证指南医案》治疗痢疾处方高频药物统计结果

2.2　药物药性统计结果

将药物属性“热”“大热”归为“热”，“寒”“大寒”“微寒”归为“寒”，“温”“微温”归为“温”，分为温、寒、平、热、凉共5种属性。统计后得出温、寒、平、热、凉药物属性所占比例分别为42.43%、29.86%、19.86%、7.30%、0.54%。从中发现《临证指南医案》中治疗痢疾用药以温性为主。见图2。

图2  《临证指南医案》治疗痢疾处方药物药性统计结果

2.3　药物药味统计

药味统计可知药味以甘味使用频数最多，占比32.40%，其次为苦味、辛味，分别占26.74%、20.27%。可见《临证指南医案》中治疗痢疾用药以甘味为主，苦、辛味次之，咸味最少。见图3。

图3  《临证指南医案》治疗痢疾处方药物药味统计结果

2.4　药物归经统计结果

对药物归经进行频数分析，得出归属脾、胃、肝经的药物数量最多，占比依次为18.41%、15.87%、14.29%，总占比48.57%，可以得出《临证指南医案》中治疗痢疾用药主要归脾、胃、肝经。

图4  《临证指南医案》治疗痢疾处方药物归经统计结果

2.5　网络化及关联规则分析结果

对110味中药设定最小支持度为10%、最大前项数为1以及最小置信度为60%，通过Apriori算法进行关联规则分析，可以得到9组关联药对，因黄连与黄芩之间为重复组合，故形成8对药物配伍关系。结合置信度与支持度，得出黄连-黄芩为核心药对，见表1。根据药对之间的关联关系，通过IBM SPSS Modeler 18.0中网络视图的方式将药对关联规则进行展示，见图5。

表1  《临证指南医案》治疗痢疾处方高频药对关联表

后项	前项	支持度（%）	置信度（%）	提升度
黄连	黄芩	23.21	92.31	3.33
茯苓	泽泻	11.61	84.62	1.90
茯苓	白术	13.39	80.00	1.79
黄芩	黄连	27.68	77.42	3.33
人参	炙甘草	20.54	69.57	1.77
茯苓	猪苓	10.71	66.67	1.49
人参	干姜	23.21	65.38	1.66
茯苓	陈皮	22.32	64.00	1.43
白芍	黄芩	23.21	61.54	1.77

图5  《临证指南医案》治疗痢疾处方高频药物关联网络图

2.6　聚类分析结果

筛选出使用频次≥12次的药物(共17味)，依据药物关联性强弱进行聚类分析，得出聚类树形图显示的合并过程。可分为5组核心药物:C₁组：黄连、黄芩、白芍；C₂组：当归、熟地黄、山楂；C₃组：人参、炙甘草、干姜；C₄组：附子、生地黄；C₅组：陈皮、厚朴、泽泻、猪苓、茯苓、白术。见图6。

图6  《临证指南医案》治疗痢疾处方高频药物聚类分析

痢疾病位在肠，但其本在脾，与肺、肾密切相关^[

《临证指南医案·卷七·痢》中，用药频次位居前列（频次≥12次）的依次是：茯苓、人参、白芍、黄连、干姜、黄芩、山楂、陈皮、厚朴、炙甘草、当归、附子、白术、泽泻、生地黄、熟地黄、猪苓，从中可以看出叶天士治疗痢疾用药以甘温为主，辅以苦辛。高频用药前四位中，茯苓性平，味甘、淡，主利水渗湿，善理脾胃，因脾胃属土，土之味原淡，味淡能养脾阴，为渗湿利痰之主药。痢疾病湿热在脾则结痛，而茯苓甘平淡渗，能起到燥脾伐水清金之用。人参甘、苦，性微温，为补脾气之要药，有扶正祛邪之效，“邪之所凑，其气必虚”，人参益气，正气足，其邪不能留，故能除邪气^[

根据药物性味及归经可知，叶天士治疗痢疾最常用甘、苦、辛味药。甘味药能和、能缓，可以顾护脾胃，缓急止痛。苦味药能清泄火热、泄降气逆，且有泻火存阴的作用。辛味药能散、能行，可上达头目，通窍止痛。叶天士治痢疾以温药为主，寒药次之，平药最少。用药归经频次前5位分别为脾、胃、肝、肾、肺经，说明叶天士治疗痢疾用药归五脏之经，并重在脾胃。痢疾之病，多在夏令与秋初，正当木气败退，土气湿盛之时，外感时令之邪，侵犯肠胃，脾胃气机受阻，气血壅滞，与肠中腐浊相搏结，发为痢疾^[

支持度最大的药对为黄连-黄芩。黄连配伍黄芩可清热燥湿，治由湿热之气所致的下痢，湿热在里，黄连擅于清湿生之热，黄芩则擅于解热生之湿，对湿热下痢治疗效果甚妙^[

如图6所示，C₁组的黄连、黄芩清热利湿，白芍缓急止痛，是以芍药汤为基础方，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，可起到清热燥湿、调气和血之用。C₂组的当归长于活血行滞止痛，熟地黄补阴益精以生血，“大补血虚之不足”，加之山楂入血分，能散结气，行滞血。饮食入胃，散精于肝，肝不散精，则滞而成痢。山楂味酸益肝，肝能散精，则滞下行，可活血行血以行滞止痛。C₃组的人参、炙甘草、干姜，大有理中汤之用，人参补脾益气，炙甘草补中扶正，干姜辛热，能助脾胃阳气，祛脾胃寒邪，诸药配伍，则有健脾益气、温中散寒之功。C₄组的附子、生地黄，附子温通心阳，“其性浮而不沉，其用走而不守”，而生地黄滋阴养血，以滋不足之真阴。两者相配，温阳以生阴，滋阴以化阳，则气血充足，阴阳调和。C₅组的泽泻、猪苓、茯苓、白术，是以四苓散为基础方，辛淡渗湿，主健脾运化水湿，厚朴温中益气，“去实满而治腹胀，除湿气而和胃气”，加之陈皮性温、味苦辛，行滞气而泻郁满，共奏健脾行气除湿之功。综上，叶天士治疗痢疾主要采用辛开苦降、酸苦泄热、清热燥湿、调气和血以及温肾健脾法。

本研究采用了数据挖掘技术和中药文献研究方法相结合，从性味、归经、常用药对、核心药物研究等多角度剖析了叶天士辨治痢疾的组方规律和用药特点，用药以甘温为主，多以辛开苦降、酸苦泄热、清热燥湿、调气和血、温肾健脾为法，对临床用药具有重要的指导意义。本研究未对临床症状、证候等展开深入研究，后期可进一步研究。