摘要
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效改善心肌缺血，是治疗冠心病的重要手段。随着PCI治疗方案的广泛开展，PCI术后心绞痛患者成为新的一类冠心病人群。气血和则阴阳平衡，诸病乃去，故在治疗PCI术后心绞痛患者时，应以调和气血为线索进行辨证施治，临床疗效显著。通过梳理PCI术后再发心绞痛的中西医研究进展，选取临证验案2例进行探讨，旨在为临床治疗PCI术后再发心绞痛提供新思路。
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成使管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管现患人数为3.3亿，其中冠心病1139
PCI术后再发心绞痛的临床症状主要包括心前区疼痛、胸闷乏力、气短心慌等。支架内再狭窄以及冠状动脉微血管障碍是PCI术后心绞痛的主要原
现代医学研
对于接受PCI的患者，应采取综合性治疗措施，严格控制血压，使血糖达标，戒烟、限制胆固醇摄入，可减少支架后再狭窄的发生。PCI术后药物治疗包括抗血小板聚集、抗凝、降脂稳定斑块等。其中抗血小板是基石治疗，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
《素问·标本病传论》记载“心病先有心痛”，最早记录了心痛病名。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也；今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阳微阴弦故也。”首次明确提出了“胸痹心痛”这一病名。张仲景将胸痹心痛的病机归结为“阳微阴弦”。PCI术后心绞痛患者与未行PCI的患者虽然都属于胸痹心痛的范畴，但二者有本质的区别。PCI术后心绞痛患者的病机核心在于气血失调，气滞与气虚为其基本病机，气机运行失常，致血瘀脉中。
脉为血之府，气机调畅，血液充盈，循行脉中，周流脉中，濡养周身。在血运重建后，患者对疾病预后或生活过度焦虑，甚至出现抑郁等慢性应激状态。中医认为情志可致病，并将其与“气机郁滞”相联系，如《黄帝内经》言“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”；又因血运重建术多为老年人，多正气不足，元气虚衰，加之血运重建时需穿破血管，会造成精微物质外泄，导致患者正气亏虚。此二者都属于气的运行失常，气不能行血，从而影响血液运行。
现代医家认为该病病机多属本虚标实，主要是由于寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年迈体虚而导致气血阴阳失调。李文
气属阳，血属阴，气血调和则阴阳平衡。《医贯砭·阴阳论》曰：“阴根于阳，阳根于阴；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”由此可见，气血是构成人体的重要物质基础。《景岳全书·血证》云：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”阳气具有推动、激发、固摄的作用；阴血具有滋润、濡养的作用，是故《难经·二十二难》云：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运，故曰气主煦之，血主濡之。”“气为血之帅”“血为气之母”是气血关系的总概括。
《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”气行脉中，为血化之源，气虚则血液生化无源，无以充养脉道。又因气虚无力推动血液正常运行，则会出现血瘀脉中。正如王清
《金匮要略》曰：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆呛心。”气机郁滞，经脉运行不利，久则心脉瘀阻，阻滞于心胸则引起胸痹。《医学原理》曰：“心痛未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之。”指出气滞导致心痛。冠心病患者本有血瘀，当只在主要狭窄血管置入支架或者患者本身存在微血管堵塞的情况，瘀血仍然停留于脉道，因而会阻滞气机，血行不畅也会导致气机郁滞。正如《素问·玉机真脏论》所言“脉道不通，气不往来”。可见，“气虚”“气滞”与“血瘀”之间相互影响，互为因果。
胸痹一病虽病位在心，但与肝、脾密切相关。脾为后天之本，居中焦而灌四旁，主运化水谷与水液，正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”现代人脾气受损多从两方面发展而来，一者先天不足，后天失养；再者饮食不节，过食肥甘厚味。脾气不足，脾主升清的功能失调，导致脉道无复流，脉道失荣；脾失健运，水湿痰浊积聚于内，导致现代医学理论下的脂质代谢紊乱，病理产物停留于脉道，痰瘀互结而发为胸痹。
肝喜条达，情志不畅易于导致肝失疏泄，肝气郁结，气郁则血行不畅，导致冠状动脉狭窄。如《薛氏医案》所云“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，肝气不舒，气机不畅，影响血液运行。肝主筋，肝气受损则筋失濡养，则会出现冠状动脉痉挛而引起胸痛。此外，PCI术后患者心情易受到影响，部分患者在支架植入术后会产生忧虑抑郁的情绪，导致肝失疏泄，气机紊乱，心脉痹阻。正如《杂病源流犀烛
五行中肝木克脾土，若肝气过旺，导致肝气乘脾而影响脾主升清，不能转输精微物质于脏腑则会出现气血受损，脉道不充；肝郁则木不克土，影响脾胃升降运化的功能，导致水谷布散失常进而出现中焦壅满。
《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”由此指出胸痹可由气虚发展而
金某，男，48岁，2020年10月25日初诊。主诉：阵发性胸闷胸痛伴气短5月余。患者于2020年5月18日与人争吵时突发胸闷胸痛于介入中心行冠状动脉造影术，示：左主干未见狭窄；前降支近中段狭窄60%，远段狭窄50%，血流TIMI3级；回旋支远段狭窄90%；右冠状动脉细小，中段全闭。于左回旋支置入支架1枚。术后规律口服氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀钙片、盐酸曲美他嗪片、达格列净片、阿卡波糖片。支架术后至今，患者阵发性胸闷，胸痛呈一过性刺痛，气短，善太息，盗汗，纳可，睡眠差，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦涩。既往糖尿病病史2年，高脂血症病史2年。辅助检查：低密度脂蛋白 3.20 mmol/L，葡萄糖8.72 mmol/L，糖化血红蛋白 6.70%。心脏超声示：心内结构大致正常，LVEF 62%。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；②2型糖尿病；③高脂血症。中医诊断：胸痹，辨为气滞血瘀证。予柴胡舒肝散合血府逐瘀汤加减。药用：柴胡15 g，川芎18 g，赤芍12 g，红花12 g，桃仁9 g，枳壳12 g，陈皮12 g，青皮12 g，郁金12 g，细辛3 g，香附12 g，地龙9 g，当归12 g，生地15 g，牛膝15 g，炒枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。续服上述西药，嘱放松心情，调整饮食结构为低盐、低糖、低脂饮食。
2020年11月1日二诊：胸闷较前减轻，胸痛发作次数较前减少，仍有气短、乏力，舌淡红，苔黄，脉弦细。前方加丹参30 g、木香12 g、砂仁6 g。7剂，煎服法同前。
2020年11月8日三诊：胸闷、气短明显改善，舌淡，苔薄，脉弦。前方去丹参。7剂，煎服法同前。
2020年11月15日四诊：上述诸症均有好转，胸闷、胸痛不明显。效不更方，续服7剂，煎服法同前。
按 患者PCI术后胸部不适再次发作，患者平素性格急躁，情绪容易受到工作、生活的影响。肝气不舒郁结于内，血行不利而瘀阻脉络，则出现胸闷、胸痛的症状；气行不畅则出现气短；瘀血内阻，心失所养，心神不宁则失眠。故以行气活血兼以安神为基本治法，选用柴胡舒肝散合血府逐瘀汤加减治疗。方中加用青皮、郁金、细辛增强行气之力，气行则血行；虫类药物具有善走不守的特点，可搜剔络中之邪，故加用地龙增强走窜之功；血不养神，故加用炒酸枣仁以养心安神。全方共奏行气活血安神之功。气机调畅，脉道通利则瘀血自去，通则不痛，患者诸症改善。
刘某，女，72岁，2020年9月13日初诊。主诉：阵发性胸闷10余年，加重伴憋喘1个月。患者于10年前因胸闷胸痛于前降支置入支架1枚，2020年8月6日因胸痛行造影术示：左主干未见异常，血流正常；前降支近中段可见支架影，支架内通常，前向血流TIMI3级；回旋支近段狭窄30%，OM开口狭窄90%，前向血流TIMI3级；右冠状动脉中段完全闭塞。于左回旋支置入支架1枚。术后规律口服阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片。术后1个月来患者再次出现胸闷憋喘，夜间可憋醒，心慌乏力，纳呆，眠差，小便正常，大便溏。舌紫暗，苔白滑，脉细弱。既往高血压病史10余年。辅助检查：2020年7月13日心脏超声示：LV 47 mm，LVEF 53%，阶段性室壁运动不良。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；②高血压病（3级，很高危）。中医诊断：胸痹，辨为气虚血瘀证。予生脉散合桃红四物汤加减。药用：麦冬12 g，党参30 g，五味子6 g，黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，生地黄15 g，川芎18 g，当归15 g，泽泻30 g，五加皮9 g，茯苓18 g，三七3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱低钠饮食，适当活动。
2020年9月20日二诊：胸闷较前稍有改善，憋喘减轻，夜间可平卧，自觉畏寒，大便溏。舌紫暗，苔薄，脉细弱。原方基础上去生地黄，加白术12 g、桂枝9 g。7剂，煎服法同前。
2020年9月27日三诊：憋喘明显改善，胸闷频次减少，纳眠可，二便调，舌暗，苔薄，脉细涩。效不更方，7剂，煎服法同前。
2020年10月4日四诊：胸闷憋喘明显改善，舌暗，苔薄白，脉细。取初诊方加桑寄生30 g、杜仲15 g、牛膝15 g，制水丸长期服用。
按 患者多年冠心病病史，正气亏耗，加之行介入术更加耗伤正气，气虚无力推动血液运行进一步加重血瘀之证。冠心病虽以血瘀贯穿疾病始终，但对于正气不足的患者，若一味地活血会使正气更加亏耗，进一步加重病情，可谓是治标不治本，故治以益气活血，标本兼顾。《本草求真》谓黄芪为“补气诸药之最”，用生脉散加黄芪以益气扶正；气虚日久血亦不足，故使用桃红四物汤加三七以活血养血；泽泻、五加皮、茯苓补益中焦兼利水改善心功能。最后本方制水丸嘱患者长期服用，加牛膝、杜仲、桑寄生意在增强补肾活血之力。肾阳为人身阳气之根本，如《类经附翼·大宝论》所言“人之大宝，只此一息真阳”。老年患者多肾阳不足，故治疗时多加补肾之品，以保持阳气正常运行，对于老年患者预防疾病发生发展具有重要作用。
参考文献
中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要[J].中国循环杂志，2021，36(6):521-545. [百度学术]
GIANNINI F, CANDILIO L, MITOMO S，et al. A practical approach to the management of complications during percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv，2018，11(18):1797-1810. [百度学术]
XU T， LI Y， ZHAO L D， et al. Predictors of recurrent angina in patients with no need for secondary revascularization［J］. World J Emerg Med，2021，12（1）：42-47. [百度学术]
NICCOLI G， MONTONE R A， LANZA G A，et al. Angina after percutaneous coronary intervention: the need for precision medicine[J]. Int J Cardiol，2017，248（1）:14-19. [百度学术]
LI Y，YANG D， LU L，et al. Thermodilutional confirmation of coronary microvascular dysfunction in patients with recurrent angina after successful percutaneous coronary intervention[J]. Can J Cardiol，2015，31(8):989-997. [百度学术]
SUMAROKOV A B， BURYACHKOVSKAYA L I， LOMAKIN N V，et al. Duration of dual antiplatelet therapy in patients with ischemic heart disease after implantation of endovascular stents[J]. Kardiologiia，2018，21(1):41-52. [百度学术]
GERALDES R， JURYNCZYK M， DOS PASSOS G， et al. Distinct influence of different vascular risk factors on white matter brain lesions in multiple sclerosis[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2020，91(4):388-391. [百度学术]
FERRARO R A， VAN ROSENDAEL A R， LU Y， et al. Non-obstructive high-risk plaques increase the risk of future culprit lesions comparable to obstructive plaques without high-risk features: the ICONIC study[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2020，21(9):973-980. [百度学术]
WANG P， QIAO H， WANG R，et al. The characteristics and risk factors of in-stent restenosis in patients with percutaneous coronary intervention: what can we do[J]. BMC Cardiovasc Disord，2020，20(1):510. [百度学术]
HUANG W C， TENG H I， CHEN H Y，et al. Association between asymmetric dimethylarginine and in-stent restenosis tissue characteristics assessed by optical coherence tomography[J]. Int J Cardiol，2019，289:131-137. [百度学术]
KUMAR J， O'CONNOR C T， KUMAR R，et al. Coronary no-reflow in the modern era: a review of advances in diagnostic techniques and contemporary management[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2019，17(8):605-623. [百度学术]
鲁香宇，李 玄，李艳芹，等.中药改善经皮冠状动脉介入术术后无复流心肌微循环障碍的研究进展[J].中华中医药杂志，2021，36(9):5377-5379. [百度学术]
韩雅玲.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志，2016，44(5):382-400. [百度学术]
KIM Y H,HER A Y,JEONG M H,et al. A comparison between statin with ACE inhibitor or ARB therapy in STEMI patients who underwent successful PCI with drug-eluting stents[J].Atherosclerosis,2019,289(3):109-117. [百度学术]
KIM Y H，HER A Y，SHIN E S，et al.Long-term clinical outcome between beta-blocker with ACEI or ARB in patients with NSTEMI who underwent PCI with drug-eluting stents[J]. J Geriatr Cardiol，2019，16(3):280-290. [百度学术]
栾蕙竹，李文杰. 李文杰益气活血法巧治老年PCI术后心绞痛经验[J]. 中医药临床杂志，2017，29(10):1632-1634. [百度学术]
张志超，王凤荣.从“火郁发之”角度论治冠心病PCI术后心绞痛[J].湖北中医杂志，2019，41(11):43-45. [百度学术]
樊秋娥，王宁辉，梁君昭，等.梁君昭教授治疗冠心病支架术后心绞痛的经验[J].陕西中医药大学学报，2019，42(3):16-17,24. [百度学术]
朱 鹏，张炜宁.从“气为血帅”探讨经皮冠状动脉介入术后无复流[J].中国中医急症，2018，27(1):107-109. [百度学术]
刘彩梦.行气活血法治疗气滞血瘀型冠心病的Meta分析[D].保定:河北大学，2020. [百度学术]
周梦琦，顾 宁.红细胞比容与气虚血瘀证冠心病相关性临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2022，24(1):105-111. [百度学术]
安 静，洪 军.养心通络汤治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛患者的临床研究进展[J].新疆中医药，2019，37(6):97-99. [百度学术]
曹占鸿，潘建衡，李 娜，等.生脉散现代药理作用及作用机制的研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2019，25(22):212-218. [百度学术]
郜亚茹，韩学杰，刘大胜.从脏腑气机升降观探讨冠心病病机[J].辽宁中医药大学学报，2019，21(1):133-135. [百度学术]
