摘要
结合阮诗玮教授的“六看”诊疗模式、“正邪辨证”法、“矫枉平衡”说，试从燮理阴阳气血、顺应四时、讲求“食性”三方面入手阐述逆转慢性肾衰竭病情之中医思路，旨在为慢性肾衰竭的诊疗提供思路及对策，延缓慢性肾衰竭患者的病情发展。
慢性肾衰竭是众多肾脏病的最终转归，是威胁人民健康的常见疾病。慢性肾衰竭虽大多发展缓慢，然而一旦进展，往往病情危笃，严重影响人类的身心健康。目前，慢性肾衰竭治疗难度依旧较大，治疗费用仍较高昂，因此，及时诊治慢性肾脏病、控制慢性肾衰竭的进展因素、减少并发症、降低终末期肾病的发病率是治疗本病的关键。现代医学普遍认为，本病难以逆转，在非透析阶段，以控制或消除其进展因素和对症处理为主要干预手
阮诗玮教授（以下简称“阮师”）系第二届福建省名中医，第六、第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40余年，尤其擅长肾脏疾病的中西医诊治。阮师融会中西医，提出从中医方面逆转慢性肾衰竭病情。文中试结合阮师临证思维及经验，论述逆转慢性肾衰竭病情的中医思路，以期抛砖引玉。
慢性肾衰竭是一种以代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等为主要表现的临床综合征。其通常以渐进性发展为主，但在某些因素的作用下，亦能短时间内令病情恶化，并带来难以逆转的后果。现代医学普遍认为，慢性肾衰竭的危险因素主要包括两方面：一是渐进性发展的危险因素，如高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症等；二是急性加重或恶化的危险因素，如有效血容量不足、累及肾脏的疾病复发或加重、局部血供急剧减少、未能有效控制的严重高血压、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。而慢性肾衰竭的治疗目标主要在于通过控制病因、减少或消除危险因素的影响及对症处理等方式，从而延缓病情的进展，减慢进入终末期肾病的速
慢性肾衰竭可归属于中医学“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴，由于疾病进展程度不同和患者个体差异，可出现不同的症状，如全身或局部不同程度的水肿、小便不利、身困乏力、恶心呕吐、头晕目眩等，甚至神昏谵语、抽搐肢厥、气喘难卧等危急重症。本病病因多样，多由先后天因素共同促进发展而来，先天因素主要责之于禀赋不足，又以肺、脾、肾三脏虚弱为根本；后天因素则有感受外邪、饮食不节、劳倦内伤、情志不遂、久病不愈等。在病机方面，本病多见虚实相兼，寒热错杂。而寒热虚实又常相互夹杂，少有单纯虚实或寒热之象。因此，本病总体以肺、脾、肾虚为本，以水饮、痰浊、瘀血、浊毒等为标。
阮师认为，在慢性肾衰竭早期，病家多因脾虚不固以致精微流失，久则土虚水泛，气化不行，三焦不利，诸脏渐损。此期，因病家弱于对五运六气的适应，故很难达到“猝然逢疾风暴雨而不病”之矫枉平衡的状
中医防治疾病，是在疾病发生、发展及预后调理的过程中，顺气血之生化流行，应阴阳之消长浮沉，理正邪之强羸趋向，合食性之寒热温凉，从而令未病难转已病以免药石之灾，常病趋向痊愈以减药毒之苦，久病不成恶疾以保生生之机。
阮师临证时主张“六看”诊疗模式，即一看天，二看地，三看时，四看人，五看病，六看症，并注重从宏观思辨，从微观着手，以宏观思辨解决微观问题。在慢性肾衰竭的诊疗及预防调护上，阮师从中医角度提出可从阴阳气血、时令节气、饮食属性等方面着手，通过燮理阴阳气血、顺应四时、讲求“食性”，使机体通过矫枉达到动态平衡，从而改善相应的功能指标，延缓慢性肾衰竭的进展。
《素问·阴阳应象大论》言“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”本，即阴阳。又云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”可见，无论是人体结构、功能之生理或病理方面，还是病邪性质、药物性味方面，皆有阴阳之分；阴阳作为八纲辨证的总纲，也是辨证施治的根基。
《医宗必读》曰：“气血者，人之所赖以生者也。”又有“气为血之帅，血为气之母”之明训。《医林改错》道：“治病之要诀，在明白气血……所伤者无非气血。”故人体的结构组成、生命活动都离不开气血的濡养与温煦，任何一方的功能出现异常，必将相互影响，导致人体矫枉失衡，疾病也会随之而生。且气血易感邪而伤，故调畅气血对于治疗疾病、改善预后是十分重要的。而燮理阴阳者，泻之有余、攻其跋扈，或壮水之主、益火之源。调畅气血者，遇郁则开，遇堵则散，遇瘀则化，遇逆则平，遇陷则举，遇亏则盈，遇弱则扶。但临床并无专病专方，仅宜“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
例如，慢性肾衰竭患者多数表现为气阴两虚，中晚期常以脾肾气阴亏虚、瘀血浊毒蕴结为主，阮师常以益肾清浊汤（药物组成：生地黄、山茱萸、山药、六月雪、大黄等
通过燮理失衡之阴阳气血，并根据脏腑之虚实进行辨证施治，每以缓和之剂徐徐图之，使机体达到矫枉平衡。
蔡某，男，29岁，2017年12月16日初诊。患者诉9个月前体检发现“蛋白尿++”，未予治疗。3周前无明显诱因出现神疲乏力，于外院就诊，查肾功能示“尿素氮17.73 mmol/L，肌酐418 μmol/L，尿酸535 mmol/L”。2周前于外院复查肾功能示“尿素氮21.8 mmol/L，肌酐615 μmol/L，尿酸584 mmol/L，GFR 33.8 mL/min”，诊断为“慢性肾脏病，继发性高尿酸血症”，经对症治疗后病情仍进展，1周前复查肾功能示“尿素氮19.15 mmol/L，肌酐915.5 μmol/L，尿酸 566.86 mmol/L”，遂来就诊。刻下：神疲乏力，身困欲寐，脘腹胀满，时时嗳气，纳差寐安，二便尚调，舌淡有齿痕，苔中薄黄，脉濡。既往史：高血压病史3年余。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：肾衰病，辨为脾肾气虚，浊毒内阻证。治法：调补脾肾，解毒泻浊。处方予益肾清浊汤加减，药用：生地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，车前子15 g，茯苓15 g，桑寄生15 g，六月雪15 g，大黄6 g，知母6 g，黄柏6 g，牛膝15 g。14剂。
2017年12月30日二诊：身困疲乏改善，饥不欲食，因夜尿频多而致夜寐欠佳，大便稀溏，舌淡，苔中薄白，脉稍沉。肾功能示：肌酐629.9
μmol/L，尿酸563 mmol/L。血压：158/110 mmHg。守上方加黄芪15 g，七粒扣15 g，生姜3片，大枣3枚，再服14剂。
2018年4月7日三诊：精神尚可，纳寐可，小便有泡沫，夜尿2次，大便调，舌淡苔白腻，脉细弱。肾功能示：尿素氮11.8
mmol/L，肌酐260.1 μmol/L，尿酸 525 mmol/L，胱抑素C 2.76 ng/L。予上方加栀子6 g，再服14剂。后续门诊随访，以益肾清浊汤加减运用，肌酐逐步下降并控制在200 μmol/L左右。
按 本案患者既往有高血压病史，本次发病症见神疲乏力、纳差，查肾功能提示肌酐升高，可归中医学“肾衰病”范畴。病家年纪尚轻，正气未虚，但精微下陷，久而失治，致先后天相继受累亏损，故见神疲身困而欲寐；中焦升降失司，故见腹胀嗳气，胃纳不佳；浊毒久蕴于体内，加之肾气亏虚，精微不固，故见泡沫尿，肌酐进行性升高，苔中薄黄。四诊合参，当辨为脾肾气虚，浊毒内阻证，治以调补脾肾，解毒泻浊之法，本应予益肾降浊汤运脾补肾利湿降浊，然阮师闻其口臭，问其心烦，见其体属燥红质，苔黄，故断其为肝肾阴虚，虚火夹浊毒上扰，遂遣益肾清浊汤加减进行治疗。方中生地黄、山茱萸、山药、桑寄生、茯苓益肾健脾；牡丹皮、知母、黄柏清虚热；大黄、六月雪为阮师临证时常用之药对，起解毒降浊之效，可降低慢性肾衰竭患者血肌酐；车前子、牛膝利湿通淋。药后肝肾得养，正气渐充，诸症缓解，肾功能稳定，疗效可观。
《黄帝内经》有“人以天地之气生，四时之法成”“两虚相得，乃客其形；两实相逢，众人肉坚”“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”之论，可见自然界运气之顺逆、时令之变化、地理之方宜对人体均有直接或间接的影响，顺时适变、扶助正气亦是疾病防治的关键。
阮师临证时采取“六看”诊疗模式，强调正邪辨证。慢性肾衰竭患者因素体虚弱，对四时变化的敏感性更强，难以调适，较常人更易感受时邪，应加强调护，顺应时气，减少卒病发生和痼疾加重的可能。以四季周期为例，春三月，肝木升发，木应气旺，素来脾虚者，则易受强木之横而产生脾胃运化失司之象，以致内湿酿成，阮师常以升阳益胃汤健脾益气、升阳除湿；夏三月，暑热之邪肆虐，病家本属气阴亏虚，加之暑邪耗气伤津，则气津益损，此时则多遣用王氏清暑益气汤（《温热经纬》）以清暑益气、养阴生津，而暑多夹湿，闽地夏月高温多雨，湿热之邪氤氲，故还当治以健脾利湿，可予李氏清暑益气汤（《脾胃论》）；秋三月，万物以肃静为主，然夏秋交替之际，暑湿之邪缠绵未尽，仍可予王氏清暑益气汤，亦可用清心莲子饮，待秋令燥气到来之际，则可改行滋肾润肺之法，方用沙参麦冬汤、麦味地黄汤；冬三月，水冰地坼，万物以闭藏为要，肾亦以封藏为本，故可选用六味地黄汤、参芪地黄汤健脾补肝益
《灵枢·本神》道：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”故以“天人合一”的中医理念，加以辨证指导四时养生，对于矫枉平衡有重要意义。而慢性肾衰竭患者多正气不足，易感时邪，因此，顺应四时变化规律、及时治理时邪并顾护正气能够达到摄生、防病与疗疾的目的，从而控制慢性肾衰竭发展。
赵某，男，34岁，2020年7月18日初诊。患者于3年前体检发现血压升高（具体不详），未予治疗。2个月前无明显诱因出现视物模糊，于外院查血压高达235/150 mmHg，眼底示“高血压性视网膜病变”，肾功能示“尿素氮18.34 mmol/L，肌酐637.2 μmol/L，尿酸707.4 mmol/L”，诊断为“高血压性肾衰竭，慢性肾衰竭5期”，予对症处理后症状稍缓解。刻下：神疲乏力，视物模糊，纳寐可，夜尿1次，大便调，舌淡红苔黄腻，脉沉弦。复查肾功能示：尿素氮22.24 mmol/L，肌酐602 μmol/L，尿酸636.7 mmol/L，GFR 9.61 mL/min。西医诊断：慢性肾衰竭。中医诊断：肾衰病，辨为脾肾气虚，湿热中阻证。治法：健脾益气，清热祛湿。处方予李氏清暑益气汤（《脾胃论》）加减，药用：党参15 g，黄芪15 g，当归6 g，神曲6 g，麦冬15 g，五味子3 g，青皮6 g，陈皮6 g，黄柏6 g，葛根15 g，苍术6 g，白术6 g，甘草3 g，六月雪15 g，升麻6 g，车前子15 g（布包）。14剂。
2020年8月1日二诊：仍觉疲乏，视物模糊稍有改善，偶自觉眼前有黑影，纳寐可，小便偶见泡沫，大便调，舌淡红苔白腻，脉沉稍滑。复查肾功能：尿素氮19.28 mmol/L，肌酐484.6 μmol/L，GFR 12.5 mL/min。予原方再进28剂，辅以益肾降浊颗粒。
2020年9月12日三诊：仍觉乏力，喉中有痰难以咯出，纳寐可，小便少许泡沫，大便调，舌淡红苔薄黄，脉弦滑。复查肾功能：尿素氮 20.53 mmol/L，肌酐342 μmol/L。处原方加桑叶15 g、苏叶6 g，再进28剂。1个月后随访，患者症状改善，肌酐进一步下降，嘱其门诊随访。
按 本案病家既往有高血压病史，但病初失治，久则病笃，甚见骤然危重，本次因病情反复前来就诊，参《兰室秘藏》所言“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”，考虑病家素来脾肾气虚，精气无以上濡于头目，故见疲乏、视物模糊。加之时逢夏月，闽地暑湿，湿热相抟，更阻中焦，故见苔黄腻。四诊合参，辨为脾肾气虚，湿热中阻证，当予以李氏清暑益气汤。方中党参、黄芪、葛根、甘草、升麻补益中焦之气，升下陷之清阳；合当归补血；白术、苍术合用以健脾燥湿；青皮、陈皮、神曲理中焦气机；麦冬、五味子清暑以防气津耗散；黄柏燥湿坚阴；六月雪、车前子利湿化浊解毒。王孟英谓李氏之方“虽有清暑之名，而无清暑之实”，本方清暑生津之效着实稍逊于王氏之方，然此处病家夏日发病来诊，究其病因仍以脾肾素虚，复感暑湿之邪为要，故应遣以燥湿健脾为长之李氏清暑益气汤加减治之，若选以养阴生津为长之王氏清暑益气汤，则尤恐助长湿邪，使湿热之邪难祛，且脾肾愈虚矣。
疾病的发生除了与遗传、免疫、代谢、环境、药物等因素相关，还应考虑到患者平素的饮食、起居等行为习惯的影响。如慢性肾衰竭患者常有蛋白质代谢紊乱的表现，目前常规予以规定用量的营养治疗来控制蛋白质摄入的目的。从中医学角度而言，《黄帝内经》有“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”之说，对治病和养生具有指导价值。
阮师结合中西医对饮食营养疗法的不同认识与运用，提出除碳水化合物、蛋白质、脂肪、微量元素、维生素等营养物质外，还应当重视食物的属性，并将其称为“食性”，即所饮所食之物的气和味，其中气有寒、热、温、凉，味有辛、甘、苦、酸、咸。另外，还应综合考虑食物的攻补损益、升降浮沉、归经等，在“六看”诊疗模式的指导下调配个体化的饮食架构及养生方案，逐步形成现代中西医结合的饮食观、营养观、制食观。
在疾病治疗方面，应充分结合“六看”以审证求因，遣方用药，指导调护。以慢性肾衰竭为例，许多患者存在气阴两虚，或阴虚内热之偏颇，应少食性味温燥之品，以防耗伤阴液，影响治疗，可多食山药、冬瓜等甘平之品以滋养阴精。例如，曾有一患者因蛋白尿四处求诊未果，后求诊于阮师，阮师阅其病史诸药不应，询知此人嗜食煎烤炙煿之品，结合病家舌红绛等一派血热之象，治以清热解毒，凉血养阴之法，并嘱纠改口味，清淡饮食。后患者再次来诊，诉尿蛋白已转阴，故改予他方善后，嘱适饮食，避寒温。辛辣炙煿之物气属温热，味属辛，病家禀赋不足，病后精微下泄，气阴渐虚，进食辛热之品后，气阴越发耗散，且更生内热，延误治疗与康复。
在摄生调养方面，也当基于“六看”进行发挥。如“看天”，则需守“必先岁气，勿伐天和”之理，应以运气之主、客作为施膳制食之参考，做到“毋逆天时，是谓至怡”。“看地”，以闽地为例，其气候炎热潮湿，宜多食清热化湿、益气养阴之品，如冬瓜、石斛、山药、银耳等。“看时”，则不离“春夏养阳，秋冬养阴”之纲，春季宜食辛温甘平，归肝、脾、肾经之品，不宜过食酸；夏季宜食酸平，归心、胃经之品，避免贪食寒凉，以防败胃；秋季宜食酸甘温或凉或平，归肺、脾经之品，且可多饮水以滋养阴液；冬季宜食甘淡或温热，归心、肾、脾经之品，不宜进食生冷，以免戕害元阳。
毒药攻邪，食以养正，在慢性肾脏病患者的治疗及调护中，应紧抓“六看”，做到辨体施膳、辨证制食，则有利于疾病的防治。
阮诗玮教授临证四十余载，对慢性肾衰竭的中医诊疗思路与方案颇有见解。阮师提出，燮理逆乱之阴阳气血、顺应四时而扶正祛邪、辨证制食以摄生防病，均是逆转慢性肾衰竭病情的重要思路与方法。临证时亦应紧抓本病的基本病机与个体的主导病机、次要病机，全面权衡，精准施治，方能促使机体矫枉平衡，从而对延缓慢性肾衰竭的进展产生积极影响。
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