摘要
避免误诊是医者应面对的重要问题，在中医原创整体思维指导下，从宏观“天时、地理”，中观“生物、心理、社会”，微观“理化、病理”三个角度，全面了解患者病情资料，综合考虑患者当前状态，从而对疾病进行正确的诊断和治疗，可避免中医误诊、误治的发生。
误诊是医生在临床诊治疾病过程中对患者病情的错误判断及由此产生的错误治疗[1]。医者如何避免误诊一直是值得深思的问题，若能避免误诊，不仅能够节约医疗资源，而且能尽早识别和治疗疾病，预防病情进展[2]。宏、中、微三观的中医状态辨识模式是基于中医原创整体思维的指导，宏观角度从天时、地理，中观角度从生物、心理、社会，微观角度从理化、病理等方面，全面采集患者的病情资料，综合辨识患者当前所处的状态，进而作出正确的疾病诊断并选择合适的治疗方法[3-4]。因此，从宏、中、微三观入手，可有效避免中医误诊、误治发生，提高临床诊断的准确性和治疗的有效性。
中医学“天人相应”理论指出人与外界自然环境相统一，人体的生理、病理变化与自然界的变化密切相关，因此医者治疗疾病时要充分从宏观角度的天时、地理考虑。“天时”包括“天”和“时”两个方面。“天”指气候特征、天气情况、气象要素等。人体受一年四季气候变化规律（春温、夏热、秋燥、冬寒）的影响，反映在脉象上表现为春弦、夏洪、秋毛、冬石的生理之脉，医者若没有意识到四时之气对脉象产生的影响，陷入脉象思维的误区，或凭脉为据，认为脉浮即病在表，脉沉即病在里，简单判断而致误。人体脏气的强弱与季节相应，如心气通于夏，故该季节心脏功能较强，由五行相克理论可知冬季心脏功能较弱，心脏疾病较为多发。医者若没有考虑到季节变化对疾病的影响，未能及时调整方药干预患者机体状态，也会引起治疗失误[5]。“时”包括昼夜、时辰、节气等。《素问·生气通天论》指出，人体阳气随昼夜更替表现出一日之内的生长变化规律；病理情况下，人体之气亦随一日内自然界阴阳之气的消长盛衰而对疾病产生不同的影响，《灵枢·顺气一日分为四时》概括为旦慧、昼安、夕加、夜甚[6]。医者不可不观察时间因素对人体疾病顺逆产生的变化，否则也可能造成诊治过失。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》提到：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”即3时至9时阳气生发，少阳之气旺，值此时机施治少阳病，有利于扶正祛邪，促进疾病向愈[7]。午后咳嗽屡治无效而用乌梅丸收效的案例，正是基于气血在不同时辰的经络流注次序，立足于午时阳入阴之际而阴阳二者不相顺接，用乌梅丸顺调阴阳即可使咳嗽平[8]。由此可见，临证之际应把握时辰对疾病治愈的重要性，以免错失治疗良机。
“地理”指地域、海拔、水源、土壤等。不同的地域环境造就人们生活习惯等各方面的差异，正所谓“一方水土，养育一方人”。《素问·异法方宜论》云：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。故东方之域……西方者……北方者……南方者……中央者……故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”《诸病源候论·瘿候》认为：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”皆论述了地理环境与人体疾病产生的关系[9]。因此，医者要关注地理因素对疾病的影响，辨证选方用药时务必遵循因地制宜的原则，如张锡纯强调麻黄用量北方人宜重而南方人宜轻，又如不同地区的新型冠状病毒肺炎采取不同的中医药治疗方法[10]，从而提高临床疗效，防止误治。
由于现代“生物-心理-社会”医学模式的转变以及疾病的复杂多样性，医者辨治疾病时也应从中观角度的生物、心理、社会三方面综合分析。“生物”指个体体质、年龄、性别、四诊信息等。体质因素在人体疾病的发生、发展过程中起重要作用，同种疾病受个体体质差异而有不同的证候表现，即所谓“同病异治”，体现中医辨证论治的精髓。陈忠秋等[11]指出临床治疗疾病时要重视个体的体质禀赋特征，根据体质特点加减用药，因人制宜，切不可盲目医治，造成不必要的错误。《素问·上古天真论》中“女子七岁肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实……”之论，经典地表述了男女在不同年龄阶段的生理现象，故医者不可忽略年龄因素对临床分析判断问题的重要性，如女性患者的月经情况等。“女子以肝为先天”，且女性有不同于男子的经、带、胎、产、孕等生理病理征象，医者不能忽视性别作为显性因素对患者诊治的影响，如孕妇的用药禁忌等，规避误诊风险。
“心理”指心境、心智、心思等。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，从侧面体现出关注患者的心理状态是医生临床过程的重要环节。如肿瘤早期患者表现出的焦虑和恐惧心理，医者要善于发现并及时给予心理疏导，而不可因患者心理作用产生的诸多不真实“症状”陷入诊断思维误区，进而导致误治。名医扁鹊的“六不治”从另一角度而言也是对医者的要求，表明医患之间良好的配合理解对疾病治疗起积极作用[12]。患者因各种原因产生忌讳就医的心理态度或多疑多虑等，医者要对其进行正确的心理指导，减少其不必要的顾虑，如实叙述病史等，以免临床误诊误治。
“社会”指工作环境、经济水平、生活条件等。职业差异使人体易感不同的邪气，如周顺等[13]从病因学角度分析得出，腰椎间盘突出症中医证型与不同职业风险有相关性，血瘀型多见于一线体力劳动者，湿热型、寒湿型多见于司机及乘务员，肝肾亏虚型多见于教师及电脑操作者。其次，经济水平、生活条件的差异亦对疾病产生了重大影响，如同样是患有脾胃病，经济水平高、生活条件优越之人常因嗜食膏粱厚味所致，经济水平低、生活条件差之人则常因饥饱失常所致，此两者病因、病机皆不同，治疗方法也各异。由此可见，医者应了解患者社会因素的各个方面，探寻发病的原因、规律、机理等，从而正确辨治，防止误诊发生。
借助现代医学先进的技术手段获得的微观信息可弥补中医辨证的不足，具有客观化、可视化的特征[14]，因而医者在诊病治病时要结合微观角度的理化、病理结果。“理化”包含物理检查和化学检查，如核磁共振、电子内镜、超声波、分子生物学指标、血常规、尿常规等。相关研究发现，腰椎间盘突出症的中医证型与核磁共振成像特点存在对应关系[15]，溃疡性结肠炎的中医证型与结肠镜下病灶的表现特点存在相关性[16]。由此可见，参考影像报告的微观征象，在一定程度上可帮助医者对疾病的证候进行辨识，从而准确处方治疗，减少辨证论治的失误。如面对反复胸痛发作的患者，医者应询问心脏彩超等检查结果，不可轻易以中医胸痛论治，否则可能造成误诊风险；如急性腹痛崩漏者，应立即进行妇科检查，切不可见痛止痛，见崩止崩，造成误诊误治，甚者危及生命。另有研究表明，代谢综合征湿证和痰证血清代谢标志物存在差异，且基于分子生物学角度说明二者证型临床症状表现的不同，通过分子生物指标的微观指征有助于医者对代谢综合征进行针对性地干预治疗，使辨证有据，避免将“痰湿”相合的误辨[17]。因新型冠状病毒肺炎疾病的特殊性，中医传统四诊采集方式存在局限，但从理化指标上进行中医微观辨证可取得满意疗效，同时微观指标的变化也为中医药的疗效评价和疾病预后提供重要依据，极大程度上减少中医对疾病的误判误治风险，避免延误病情[18]。
“病理”指组织活检的病理报告等。温庆华等[19]在应用中医辨证分型理念对老年慢性胃炎的治疗研究中，对胃黏膜病理活检结果进行评分，将其作为治疗效果评价的重要指标之一，由此可反映辨证分型治疗思路的正确与否，也可作为评判是否引起临床误辨误治发生的依据。在中医哲学理论的指导下，可通过对肾脏病理组织活检进行“微观辨病”“微观辨证”，从而采取相应的治疗原则和方法。因而在一定情况下结合微观病理检查可以使医者在面对“无症可辨”的患者时，避免凭自我经验盲目“辨病””辨证”而导致诊病辨治的错误[20]。
宏、中、微三观是中医原创整体思维的具体体现，通过宏观的“天时、地理”，中观的“生物、心理、社会”，
