摘要
黄亦琦教授从咳嗽变异性哮喘的临床证候特征出发，通过分析其病因病机，认为本病应从风论治，临证常用加味止嗽散治疗，收效颇佳。文中总结其治疗该病的临床经验，并附1则典型医案予以验证说明。
※ 基金项目 福建省第二批基层老中医药专家师承带徒工作实施方案项目（No.闽卫中臣函［2021〕339号）
咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促的症状及体征，但存在气道高敏反应
黄亦琦教授（以下简称“黄师”）系享受国务院政府特殊津贴专家，福建省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，厦门市拔尖人才。其擅长中医肺系病诊疗，学验俱丰，主张从风论治CVA，临证善用止嗽散加减治之，疗效显著。笔者有幸跟诊黄师，受益匪浅，现将其临证经验介绍如下。
CVA归属于中医学“咳嗽”的范畴。肺主宣发和肃降，若二者失调，则“肺气不宣”或“肺失肃降”而出现咳嗽、气喘等症。东汉张仲景《金匮要略》云：“风舍于肺，其人则咳。”《临证指南医案》载：“（肺）为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所着，既能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿、最畏火风。”提出风、火二邪最易伤肺。从临床证候特点分析，CVA符合“风咳”特性。“风咳”最早见于《礼记·月令》：“季夏行春令，则谷实解落，国多风咳，人乃迁徙。”隋代《诸病源候论》曰：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、呛咳、气逆、气急的特点，侧面印证了CVA存在“风邪致病”这一病机因素。“风为百病之长”“风为百病之始”，故风易兼邪，如兼寒则为风寒，兼热则为风热，兼燥则为风燥，但风邪是关键，起先导作用。风寒咳嗽者，其咳嗽特点为咳黏白泡沫痰，易咳出；风热咳嗽者，多咳黄白痰，略不易咳出；风燥咳嗽者，多为干咳，或咳少量黏痰，且不易咳出。若情志不舒，肝失条达，引起气机不畅，日久化火，灼伤肺金，肺失清肃致咳嗽，称“木火刑金”。久咳则肺脏虚弱，肺虚日久致脾胃虚损，所谓“子盗母气”；肺虚日久致肾脏虚弱，所谓“母病及子”。由于肺、脾、肾三脏之间的相互影响，临证表现为肺脾肾俱虚或肺肾两虚之象。故CVA病变主脏在肺，多涉及肝、脾、肾。
黄师认为本病是由于外邪侵袭、饮食、情志、劳倦等诱因引发，风寒、风热、风燥之邪久留不去，邪伏于肺，肺失宣降，肺气上逆所致。导致CVA的重要因素是风邪的侵犯，无论风夹何邪，乃贯彻始终。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者上先受之。”肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，虽六淫均可犯肺而致咳，唯风邪四季皆有，且其性善动、开泄。CVA出现的急迫性、痉挛性咳嗽，是风邪犯肺所导致的，符合“风盛则痉挛急”之说。风邪犯肺日久，内伏可致气道痉挛失畅，可见气道敏感，气道的反应性增高。
黄师认为CVA属慢性咳嗽，从其病因、病机及发展变化趋势等方面研究，应始终把风邪作为风咳病的致病关键，审因论治，疏风的治法应贯彻疾病治疗的始终。疏风即疏通调达之意，但疏通之时，应把握度，疏通太过则易致虚而引发它病。因个体差异而出现不同临床症状的患者，用药时要注意随证加减。伴寒者，应兼辛温散寒；化热者，应兼清肺化痰；伴燥者，应兼养阴润燥；伴咽痒而咳嗽剧烈者，应兼敛肺止咳或缓急收敛；久病入络伴有瘀者，应活血化瘀通络；咳久累及肾脏者，应肺肾同治，或咳愈后进行调理。但无论何种证型，均需祛风，方可奏效。
止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》，该方是治疗风邪留恋犯肺的基本方，其作用重在宣肺止咳，复其肃降，略兼疏散之品，以清余邪。方中紫菀、百部同为君药，且均味苦，入肺经，性温但不热，润但不寒，又有化痰止咳之效，故不论新咳、久咳均可治疗。桔梗和白前共为臣药，均入肺经，桔梗味辛、苦，长于升宣肺气；白前味辛、甘，善于化痰降气，两药并用，一宣一降，易复肺气之正常宣降功能，增强了君药止咳化痰的效果。荆芥、陈皮同为佐药，荆芥辛、微温，善疏风解表、利咽，则除表之余邪；陈皮辛、苦、温，善燥湿化痰，理气调中。甘草有佐使之效，因其与荆芥、桔梗合用，可利咽止咳，其本身又能缓急和中，调和诸药。纵观全方，只有七味药，用量又小，但却有温且不燥，润且不腻，散寒不助热，解表不伤正的特性。正如《医学心悟》所言：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”
现代药理学研究表明，紫菀具有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、通便利尿等多种作
黄师治疗CVA时，善用止嗽散加减。其认为，本病中医治疗以疏散风邪为主，止嗽散功用为宣利肺气，疏风止咳，是祛风邪止咳良方，故不论新咳、久咳或不易咯痰者，只要加减运用得当，常可取得良好的疗效。
黄师临床上常以止嗽散为基础方进行加减用药。如：咽痒甚者，需祛风止痒，则加蝉蜕、蛇床子、防风；咳嗽痰清白者，需温肺化饮，则加炙麻黄、细辛、款冬花；咳嗽痰黄黏者，需清肺化痰，则加枇杷叶、桑白皮、黄芩；流涕并鼻塞者，需疏通鼻窍，则加苍耳子、辛夷、藿香；气逆而咳者，需肃降肺气，则加紫苏子、杏仁、厚朴；胸憋气紧者，需理气宽胸，则加枳壳、紫苏梗、瓜蒌皮；咳黏痰苔腻者，需燥湿化痰，则加法半夏、茯苓、苍术；咽干音哑者，需养阴润肺，则加玄参、牛蒡子、胖大海；久病入络伴有瘀者，需活血化瘀通络，则加郁金、丹参、苏木。
现代药理研究表明，地龙、蝉蜕、僵蚕均有抗过敏、降低气道高敏反应作
林某，男，47岁，2019年10月11日初诊。主诉：咳嗽1月余。患者于2019年9月9日因咳嗽到某门诊部就诊，给予“罗红霉素、肺力咳、孟鲁司特片及酮替芬”口服治疗3天，收效不显；于9月17日到某医院就诊，查血常规示未见异常，胸部CT示“支气管炎”；肺功能示“FEV1/FVC%=77%，FEV1占正常预计值85%，FVC 91%”，给予“沙美特罗氟替卡松粉吸入剂、复方甲氧那明胶囊、盐酸莫西沙星片、孟鲁司特钠片及甘安合剂”口服治疗。服药治疗近1个月，咳嗽未见好转，遂寻求中医治疗。刻诊：阵发性咳嗽，夜间尤甚，伴咽喉干痒、咯少许白黏痰，痰利，咳遇风寒加重，神清，饮食尚可，寐差，大便软，每日2次，小便正常。咽红甚，舌红，苔微黄腻，脉浮。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽病，辨为风邪犯肺证。治法：疏风解痉，宣肺止咳。处方予止嗽散加减，药用：紫菀10 g，百部10 g，桔梗10 g，化橘红10 g，白前10 g，前胡15 g，蒲公英30 g，甘草5 g，蝉蜕10 g，黄芩10 g，蛇床子10 g，牛蒡子15 g，玄参15 g。5剂，水煎煮，分早晚2次温服。
2019年10月16日二诊：服药1剂后咳嗽顿减，服用5剂后未再咳嗽，咽干、咽痒等症状明显好转，但大便次数变多，便微溏。调整上方，去黄芩，将牛蒡子、玄参减至10 g。7剂。
2019年10月23日三诊：咽干、咽痒等症状轻微，偶咯少许白黏痰，近两日出现鼻塞症状，大便每日1～2次，咽红，舌红少苔，脉细数。患者平素易口腔溃疡、目涩、腰酸痛，尿不畅，喜叹气，要求一并调理。辨为肝肾阴虚，肝郁气滞证。处方予一贯煎加减，药用：北沙参12 g，枸杞10 g，当归10 g，川楝子10 g，补骨脂15 g，仙灵脾12 g，蒲公英20 g，升麻10 g，丹皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡10 g，生地黄10 g，郁金10 g，桔梗10 g，炒白芍10 g，苍耳子10 g，甘草5 g。7剂。
7剂服用后，症状消失。随访半年，未再发作。
按 结合患者证候特点，符合风咳特性，病因病机为风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，气道挛急引发咳嗽。初诊以疏风解痉、宣肺止咳为主，方用止嗽散加减。因未见明显表证，故原方去荆芥；因有痰，舌质红，苔黄腻，加蒲公英、黄芩，并改陈皮为化橘红，以增强化痰之功；咽干痒，加蝉蜕、蛇床子以疏风解痉，加牛蒡子、玄参以利咽润喉。二诊时患者症状好转，但大便微溏，因黄芩苦寒，牛蒡子苦、微寒，玄参味苦，苦寒药易伤脾胃，脾胃虚则便溏，故去除上方中的黄芩，牛蒡子、玄参减量，以防过度寒凉。三诊时患者除新出现的鼻塞症状外，症状明显好转，平时易口腔溃疡、目涩、腰酸痛，尿不畅，喜叹气，结合患者舌脉，辨为肝肾阴虚，肝郁气滞证，故用一贯煎加减以滋养肝肾。方中补骨脂、仙灵脾、生地黄共为君药，补益肝肾；北沙参、枸杞、当归、炒白芍为臣药，益阴养血柔肝，助君药补肝体，育阴涵阳；升麻、丹皮、蒲公英、牛蒡子、桔梗亦为臣药，清热利咽；川楝子、柴胡、郁金为佐药，疏肝泄热，虽药性均苦寒，但配滋阴养血药，则无苦燥伤阴之弊；苍耳子亦为佐药，有通鼻窍之效，可治疗鼻塞；甘草为使药，调和诸药。
黄师认为CVA为中医药治疗的优势病种，其病因病机是风邪犯肺，肺失宣降，气道挛急。仅应用平常的止咳化痰、温肺散寒、清肺泄热等方法治疗CVA常难以收效。黄师强调治疗应祛风解痉，并结合证情选用蝉蜕、地龙、僵蚕、防风、麻黄等疏风解痉之品。
止嗽散的适应证为外感咳嗽迁延日久，余邪未尽，其与CVA证候颇为相近。CVA由风邪犯肺所致，风邪是导致疾病突发突止的重要因
参考文献
中华医学会呼吸病学分会哮喘组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）［S］.中华结核呼吸杂志，2016，39（5）:323-339. [百度学术]
曾 彪，杨惠琴.咳嗽变异性哮喘的中医治疗进展［J］.新疆中医药，2019，37（6）：109-111. [百度学术]
范 玲，王 鑫，朱晓静，等. 紫菀化学成分及药理作用研究进展［J］.吉林中医药，2019，39（2）：269-273. [百度学术]
樊兰兰，陆丽妃，王孝勋，等. 百部药理作用与临床应用研究进展［J］.中国民族民间医药， 2017，26（8）：55-59. [百度学术]
谢雄雄，张 迟，曾金祥，等.中药桔梗的化学成分和药理活性研究进展［J］.中医药通报， 2018，17（5）：66-72. [百度学术]
柳佚雯，李 睿，罗寅珠，等. 白前化学成分和药理活性研究进展［J］. 中华中医药学刊， 2022，40（8）：17-27. [百度学术]
黄晓巍，刘玥欣，刘轶蔷，等. 荆芥化学成分及药理作用研究进展[J].杏林中医药， 2017，37（8）：817-819. [百度学术]
欧立娟，刘启德.陈皮药理作用研究进展［J］.中国药房， 2006，17（10）：787-788. [百度学术]
邓桃妹，彭 灿，彭代银，等. 甘草化学成分和药理作用研究进展及质量标志物的探讨［J］.中国中药杂志， 2021，46（11）：2660-2676. [百度学术]
王丹彤，王丹辉.中药地龙的化学成分及药理作用研究［J］.世界最新医学信息文摘，2015，15（68）：255. [百度学术]
汪文来，于智敏，鞠大宏，等.蛇床子化学及药理研究进展［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（16）：704-706. [百度学术]
张 丽，安效先.中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的研究进展［J］.环球中医药，2013，6（3）：230-235. [百度学术]
