摘要
笔者通过对用五苓散治疗阳痿验案的剖析，提出医生提高疗效须提高四诊信息采集的能力和水平，培养形象思维，熟读中医经典，才能深刻理解病因病机，从整体把握人体状态进而治疗疾病。
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。目前本科教材认为本病的病因病机为命门火衰、心脾亏虚、肝失疏泄、湿热下注，治疗多从温补脾肾、补益心脾、疏肝解郁、清热利湿着手[文献]。但教材只是示人以规范，而临床病症错综复杂，如果生搬硬套，执方疗病则常难以取效。笔者曾用五苓散治疗阳痿1例，并就此浅谈中医临床思维。
吴某，男，29岁，已婚，2020年9月13日初诊。主诉：阴茎勃起困难2年。患者2年前无明显诱因出现阴茎勃起困难，或勃起亦不坚硬，幸或交合，中途即痿。近2年多方求治，辅助检查均无明显异常，服用补肾壮阳药虽能取效一时，但停药阳痿即作。汗多口干，渴欲饮水，小便频数，尿后不尽，大便偏溏，日1~2行，纳可，寐调。舌尖红，苔白腻水滑，脉细。患者平素身体健壮，性格开朗，无糖尿病、高血压等慢性病史；无腰膝酸软、潮热盗汗、阴囊潮湿等症状。中医诊断：阳痿，辨为水湿内停、阳郁不行证。治法：利水通阳。处方：五苓散加减。药用：桂枝10 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻25 g，猪苓15 g，滑石15 g。5剂，颗粒剂，每次1袋，早晚饭后温服。
5天后患者来电告知阴茎勃起已正常，要求继续服药巩固疗效。续服上方10余剂后，房事满意。2年后得知已生育一胎。
按 首先患者发病2年，多方求治，辅助检查均无异常，可以排除其他疾病引起的继发性阳痿；其次，患者平素身体健壮，无腰膝酸软、潮热盗汗、阴囊潮湿等症状，可以排除心、脾、肾虚和肝经湿热等原因造成的阳痿；再次，从发病原因和四诊信息判断，也不属于肝郁致痿、血瘀致痿。患者病证不仅不符合教科书上常见证型，而且基本无阳性指征（症状），以致无证可辨。笔者遂在问诊策略上做了调整，将患者主诉、医生补充提问的四诊信息采集模式改为医生提问为主、患者回答补充为辅的模式，通过以解剖位置为纲，阴阳寒热虚实为目，从头到脚进行“地毯式”信息排查，最终获得了几个患者不以为苦的阳性指征：汗多口干，渴欲饮水，小便频数，尿后不尽，大便偏溏，日1~2行。这些症状既不是阳痿的临床表现，也不是常见伴随症状，两者之间似乎不存在必然联系，但依然是疾病的诊断依据。中医认为人体是一个有机整体，有诸内必形诸外，这些症状或许是机体异常的另一种表现，因此医生临证不应囿于“阳痿”的诊断，而应该从人体整体生理病理的角度去考虑其内在机理。
患者“汗多口干，渴欲饮水，小便频数，尿后不尽，大便偏溏，日1~2行”，与《伤寒论》条文相符。《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。第72条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。张仲景用五苓散治疗蓄水证，并未指出其可用于治疗阳痿。蓄水证可以表现为阳痿吗？如果可以其内在机理又是什么？叶天士在《温热论》提到“通阳不在温，而在利小便”。现代医
李灿东教
目前本科中医临床课程基本是按照某一疾病及其临床表现、辨证分型、典型症状等来示范教学，为了使学生能够清晰地认识该疾病，教材必然突出强调其常见特征。但临床病情是错综复杂的，有些疾病临床表现不明显，如老年人的阳虚外感；有些疾病以不常见的症状为主要临床表现，如本案；有些疾病甚至出现与病机相反的症状，如寒热真假证；还有一些患者多种疾病交杂、临床症状繁多等等。以上原因常使医生很难把握疾病特征。
因此医生必须提高临床诊断的思辨能力。一是要培养形象思维。所谓形象思维就是运用带有感性、直观、形象的概念或符号，通过取象比类的方式把握事物的一种独特的思维方式，它是人类最早产生的思维，是比理性思维更本原的思维，是原创性的母
中医的生命力在于疗效，良好的疗效必须要有正确的临床思维指导，而正确的临床思维一方面来源于书本的间接经验，一方面来源于临床诊病的直接经验，因此临床医生必须多读书、多临证、多思考、多总结，才能有所突破。
参考文献
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