摘要
陈晓雯教授结合多年临床经验，依据叶天士络病学说，探讨高尿酸血症的发病机制，认为其为本虚标实、虚实夹杂之证。脾肾亏虚，湿热瘀阻络脉为其发病的基础，络脉日久闭塞不通，则易发为痹证。因此，陈晓雯教授提出清热祛湿、化瘀通络的治法，自拟苓玉清络饮，疗效显著，可为高尿酸血症的中医证治及研究提供新的思路。
高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）为痛风的病前状态，是指因嘌呤代谢障碍引起血尿酸异常，数值超过420 μmol/L的一种代谢综合
陈晓雯教授（以下简称“陈师”）为江淮名医、安徽省名中医，临证治疗内分泌系统疾病经验丰富，远宗仲景，近法新安诸家，承古萌新，不拘一法，对高尿酸血症的治疗见解独到，效如桴鼓。现将陈师从络病入手论治HUA的经验总结如下。
《黄帝内经》首次提出“络”的概念，开络病之先河，为后世络脉疾病的论治打下基础。《伤寒论》提出“络脉不通”可导致疾病的发生，“络病证治”已有基本的框架。叶天士《临证指南医案》在内科杂病的证治中，引入“络病”概念，结合“经年宿病，病必在络”详述络病的临床意义及用药原则，并经后世继承发展，络病学说逐渐完
“高尿酸血症”病名在传统医籍中并无明确记载，但根据其常见的临床特点，历代医家多将其归于“尿浊”“热痹”“痛风”等范畴，现代亦有医家称其为“浊瘀痹”“膏浊”“血浊
《临证指南医案》曰：“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”外邪入络，血道为邪所困，气血运行不畅，瘀血痰浊阻络，闭塞不通。HUA病因多为嗜食肥甘，或五志过极、劳逸失常等，致脾肾失司，清浊代谢失常，气血津液失调，留滞于络脉之中，病理因素多为痰湿、瘀血、气滞，日久则化生浊毒。络脉不通为HUA发病的关键。现代实验研
《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”指出“虚”为百病所生之基础。陈师指出，络脉为气血津液通行之桥梁，亦为内外之邪贯通的场所，凡外感六淫、劳逸失度、七情内伤、饮食失节等因素作用于人体，均可引起络中气血阴阳的不足，成为HUA发病的基础。络脉具有调节人体营养、贯通内外气血阴阳的功能。若络脉空虚，则通行不畅，输布失常，气血津液滞留络脉，日久结聚络脉而发病。同时，若其人脾肾素虚，气血阴阳亏损则无以濡养络脉，且四肢百骸、脏腑经络失去濡润，也易致使瘀血、痰湿、气滞等病理因素留滞络脉而发为HUA。现代研
陈师结合络脉的生理特点，提出络脉“以通为用”。在HUA的治疗中当补其虚，通其利。HUA患者平素嗜食肥甘厚味伤及中土，升清降浊功能失司，久则影响肾蒸腾气化作用，水谷不归正化，水泛为痰，流于络脉为病。在治疗时以通络泄浊为基本方法，并结合患者的标本虚实，辅以清热、健脾、益肾、化瘀之法。
HUA早期通常无明显症状，或仅有神疲乏力等不适，多为体检时发现尿酸值异常升高。此时以湿热蕴结证为主。治疗用药当从湿邪入手，清热祛湿，通络泄浊，临床以白茅根、虎杖、冬瓜子等清利之品，佐以益气健脾之品，如白术、黄芪、茯苓、薏苡仁等，使祛邪而不伤正。若HUA患者长期未予重视，湿热、痰浊闭阻气机耗伤正气，脾弱肾虚，络脉血气亏虚，推动无力，邪气缠绵日久不去。此时病理基础为脾肾两虚、浊毒瘀滞，极易发展成为痹证。治疗当以通补之法，固本培元，升清降浊，使络脉通畅。临床从其根本入手，以健脾之品如白术、黄芪、太子参益气扶正，升发脾胃清气，先天不足者以女贞子、生地、仙茅益肾填精，并辅以川芎、丹参、益母草等活血通络之品。
在临床治疗中，陈师常予自拟方苓玉清络饮加减，疗效显著。苓玉清络饮由土茯苓、玉米须、炒白术、白茅根、绵萆薢、薏苡仁、丹参七味药组成。方中土茯苓利水渗湿，清化湿热，《本草正义》称其“能入络，搜剔湿热之蕴毒”；玉米须甘淡性平，祛湿泄浊，二者相须为君，清络泄浊以畅气机。白茅根、绵萆薢引湿热之邪从小便而去，使邪有出路；薏苡仁健脾渗湿；炒白术益气升清，四药合用为臣，升清降浊、通调上下。丹参化瘀通络，推陈出新，为佐药。全方攻补兼施，升清降浊，通达络脉。兼肢体困重、口中黏腻、体型肥胖者，加荷叶、虎杖、竹茹祛湿化痰；兼肢体关节不利、时有刺痛者，加川芎、鸡血藤活血祛瘀；兼腰膝酸软、畏寒肢冷者，加杜仲、牛膝温补肾阳。治疗当分清主次，随证加减。
临床研究表明，苓玉清络饮能有效降低HUA患者的血UA及TC水平，抑制炎性因子释放，改善微循环，对HUA患者心血管系统起到保护作
吕某，男，43岁，2021年1月15日初诊。主诉：体检时发现尿酸升高3月余。现病史：患者体型肥胖，平素作息无度，以酒为浆，嗜食肥甘，尤喜食海鲜及动物内脏，近期查血尿酸结果513 μmol/L。曾于当地医院就诊，服用别嘌呤药物治疗后面部出现红疹瘙痒，停药后疹退，甚为苦恼。为求诊治，遂至陈师门诊。辰下：偶有神疲乏力，时有肢体重着，肢体关节无明显红肿疼痛，纳寐一般，大便黏腻不爽，小便调。舌淡红质胖，苔白，脉细滑。西医诊断：高尿酸血症。中医诊断：血浊，辨为脾虚湿盛证。治当健脾除湿，清络泄浊。予自拟方苓玉清络饮加减，药用：姜竹茹15 g，茯苓15 g，玉米须20 g，白茅根20 g，枸杞子15 g，丹参10 g，绵萆薢15 g，冬瓜子20 g，川芎9 g，槐花10 g，益母草15 g，煅牡蛎20 g，茵陈15 g，木瓜20 g，酒大黄10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2021年1月22日二诊：神疲乏力、肢体困重较前明显好转，无肢体关节肿胀疼痛，近期时有大便秘结，小便调。守上方去益母草，加六月雪10 g。4剂。嘱咐患者忌食海鲜、牛羊肉、动物内脏，保持低嘌呤饮食，避免酒精饮料，多饮水促进尿酸排泄。
2021年1月26日三诊：精神明显好转，无明显不适。查体：未见阳性体征，舌淡，苔薄白，脉弦细。辅助检查：尿酸410 μmol/L。守上方去大黄。继服14剂巩固疗效。
按 患者以妄为常，平素嗜食肥甘厚味，伤及中土，脾主运化，居中央而灌四旁。脾运化失常，痰浊毒邪内生，湿热浊毒瘀结血道，日久不得清泄，久病入络，流注于下肢关节，经络不通而发为HUA。陈师将病、证、体质相结合，拟用经验方苓玉清络饮加减。方中姜竹茹清化热痰，祛湿浊之邪；茯苓利水渗湿，健脾而湿邪自化；玉米须、冬瓜子、木瓜味甘、淡，性平，可利尿消肿，清肝利胆；白茅根利尿祛湿；绵萆薢利下焦湿热；丹参、川芎活血消肿；槐花凉血止血；益母草归心、肝、膀胱经，活血祛瘀，利尿消肿；酒大黄清热泻火，活血祛瘀。全方围绕清络泄浊，使湿热之邪或从小便乃去，或从大便而解，使络脉通畅。二诊去益母草，加六月雪使清化湿热之力更强。三诊去酒大黄防其苦寒伤及脾胃。
相关研
参考文献
倪 青.高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南(2021-01-20)[J].世界中医药,2021,16(2):183-189. [百度学术]
凡利敏,周春美,黄 薇,等.健康体检人群血清尿酸水平及高尿酸血症的分布特点分析[J].标记免疫分析与临床,2020,27(2):252-256. [百度学术]
孙珊珊,曲连悦,杜荣蓉，等.高尿酸血症药物治疗研究进展[J].中国临床药理学与治疗学,2019,24(5):589-594. [百度学术]
吴以岭.络病学[M].北京:中国中医药出版社,2006:26-27. [百度学术]
吴以岭.中医络病学说与三维立体网络系统[J].中医杂志,2003,44(6):407-409. [百度学术]
梁方旭.中医药治疗痛风性关节炎的临床文献研究[D].广州:广州中医药大学,2010. [百度学术]
LI MIN,HU XIAOLAN,FAN YINGLI,et al.Hyperuricemia and the risk for coronary heart disease morbidity and mortality a systematic review and dose-response meta-analysis.[J]. Scientific reports,2016,6(1):19520. [百度学术]
HIGGINS PETER,DAWSON JESSE,LEES KENNEDY R,et al. Xanthine oxidase inhibition for the treatment of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Cardiovascular therapeutics,2012,30(4):217-226. [百度学术]
张礼玉,谢 勤,李 玲,等. 苓玉清络饮对无症状高尿酸血症患者hs－CRP及血脂的影响[J]. 江西中医药大学学报,2017,29(1):61-63,93. [百度学术]
郭淑云,张 薇,张 琰,等．土茯苓对高尿酸症小鼠肾损伤的防治作用[J]．现代生物医学进展,2011,23(23):4427-4429. [百度学术]
张佳佳,何志涛,王新茹,等.玉米须多糖药理作用的研究进展[J].吉林医药学院学报,2021,42(1):64-66. [百度学术]
马成勇,王元花,杨 敏,等.白茅根及其提取物的药理作用机制及临床应用[J].医学综述,2019,25(2):370-374. [百度学术]
李国莺,章维志,姜 璐,等.萆薢总皂苷对尿酸钠诱导THP-1细胞Toll样受体/核转录因子-κB(TLR/NF-κB)信号通路的影响[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(5):34-41. [百度学术]
李晓凯,顾 坤,梁慕文,等.薏苡仁化学成分及药理作用研究进展[J].中草药,2020,51(21):5645-5657. [百度学术]
柳 威,邓林华,赵英强. 白术及其有效成分药理作用概述[J]. 中医药学报,2021,49(10):116-119. [百度学术]
刘 艳,孟兆青,张春凤,等.丹参降尿酸作用初步实验研究[J].海峡药学,2013,25(1):27-29. [百度学术]
ZHU Y,PANDYA BJ,CHOI HK.Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population:NHANES 2007-2008[J].Am J Med,2012(125):679-687. [百度学术]
