摘要
卒中后情感障碍是脑卒中最常见的并发症之一，严重阻碍患者神经功能的恢复和日常活动能力的康复，且增加患者致残率、复发率和死亡率。经方以其组方严谨、配伍精妙、疗效显著等特点被广大医者所推崇，运用经方治疗卒中后情感障碍疗效可靠。文中通过3例病案分析，浅谈经方辨治卒中后情感障碍的临床体会。
脑卒中（intra cerebral stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident，CVA），据报道，脑卒中已成为我国国民首位死亡原
《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方是在小柴胡汤的基础上去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎及铅丹，临床上由于铅丹有毒，不用。全方具有和解少阳、清热镇静之功。
黄某，女，73岁，2018年11月17日初诊。主诉：反复头晕2月余，加重2天。现症见：头晕，行走困难，伴口干心烦，身体沉重，不愿外出活动，情绪不高，无食欲，睡眠差，二便可。舌暗淡，苔白腻略黄，脉弦细。头颅MRI提示“双侧大脑半球及左侧小脑可见多发缺血灶”。HAMD抑郁量表评分为21分。西医诊断：①脑梗死；②卒中后抑郁。中医诊断：①缺血性中风；②郁证。辨为少阳阳明合病。治法：和解少阳，清热安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参6 g，生大黄6 g，桂枝6 g，茯苓30 g，生龙骨30 g，栀子10 g，生牡蛎30 g，夏枯草30 g，淡豆豉10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。7剂，配方颗粒剂，加温开水100～200 mL，摇匀后服用，每次1袋，每日2次。
1周后患者心烦口干好转，身体沉重感消失，情绪好转，愿意外出活动，食欲可，睡眠佳，二便可。继服上方7剂后症状明显好转。
按 《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”第96条曰：“默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”第101条：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”患者老年女性，头晕，口干，无食欲，情绪不高，脉弦细，为少阳证。《伤寒论》第107条：“胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”患者还伴心烦，睡眠差，为少阳邪热入里，热扰心神所致。患者身体沉重，苔白腻略黄，为挟湿之证，且身体沉重尚未至不可转侧的程度，心烦、眠差症状重于身体沉重，为热重于湿。综上，中医六经辨为少阳阳明合病，治宜和解少阳，清热安神。方中柴胡苦、平，可疏气行滞，《神农本草经》云柴胡可“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”；佐以黄芩除热止烦；半夏、生姜降逆和胃除湿；党参、大枣、炙甘草益气补胃以滋津液；茯苓健脾利湿；生大黄泻下里热；生龙骨、牡蛎重镇安神；桂枝通阳补中；加夏枯草、栀子、淡豆豉即栀子豉汤合夏枯草以增加清心除烦之力。患者服后症状明显改善。
临床上应把握中医六经辨证的特点，“有是证用是方”，只要把握住该病的主证，应用本方就有效。若兼湿证，如身重、纳差、苔白腻等，可加祛湿之品；若里热证突出，如心烦不安等，可加清热除烦之品。正如“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。临证遣方用药时在方证对应的基础上可灵活加减，不囿于原方。
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《伤寒论》第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本方主治热结下焦的太阳膀胱蓄血症，是由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成，具有泻热通下、活血化瘀之功。
张某，女，83岁，2020年7月3日初诊。主诉：右侧肢体活动不利伴言语不利3月余。患者脑梗死病史3月余。现症见：右侧偏瘫，不完全性失语，伴烦躁不安，时有胡言乱语，情绪易激动，睡眠差，饮食可，二便可，舌暗红，苔白略黄，脉沉细。西医诊断：①脑梗死（恢复期）；②卒中后情感障碍；③轻度躁狂状态。中医诊断：①缺血性中风；②狂证。辨为瘀热互结证。治法：泻热逐瘀。处方：桃核承气汤加减。药用：桂枝10 g，酒大黄6 g，玄明粉3 g，炙甘草10 g，桃仁30 g，。3剂，配方颗粒剂，加温开水100～200 mL，摇匀后服用，每次1袋，每日2次。
2020年7月7日二诊：烦躁不安减轻，胡言乱语好转，仍睡眠差，伴口干，饮食可，二便可。舌暗红，苔白略黄，脉沉细。辨证：瘀热互结兼阴津不足证。治法：泻热逐瘀，滋阴生津。处方：桃核承气汤合增液汤。药用：桃仁30 g，桂枝10 g，酒大黄6 g，玄明粉3 g，生地黄15 g，麦冬15 g，玄参15 g，炙甘草10 g。3剂，服法同前。
2020年7月10日三诊：烦躁不安减轻，胡言乱语消失，睡眠好转，饮食可，二便可。舌暗红，苔白，脉沉细。续服上方7剂，患者症状明显好转，无烦躁不安及胡言乱语，睡眠佳。
按 患者老年女性，缺血性脑卒中3月余，右侧偏瘫，言语蹇涩，伴烦躁，且时有胡言乱语，睡眠差，舌暗红，苔白略黄，脉沉细。中风病多正气不足、阴阳失调、气血逆乱，易挟痰挟瘀，痹阻脉络，瘀久化热，热扰神明。《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府”，《灵枢·海论》记载“脑为髓之海”，《素问·五脏生成》言“诸髓者，皆属于脑”。患者烦躁不安、胡言乱语，正是神明发生异常所致。根据症状及舌脉象，本病辨为瘀热互结证，治宜通下泻热、活血化瘀，选用桃核承气汤。方中桃仁破血逐瘀，酒大黄泻热逐瘀，玄明粉清热软坚，这三味药均为寒凉之血分药。该方之妙处在于桂枝，一是取其性辛温，具有通阳理气之功，在诸寒凉之品中加入辛温药，可舒畅气机，气行则血行，有利于活血化瘀；二是桂枝具有温热通阳的作用，在大苦大寒药物之中加入辛温之品具有反佐之用，可更好地发挥泻热逐瘀之力。炙甘草护胃安中，调和诸药。全方具有泻热通下、活血化瘀之功，可清内结之瘀热，使心窍之热从下焦而出，热解神安。二诊患者口干，提示津液亏虚，辨为瘀热互结兼阴津不足证，故加入增液汤以滋阴生津。三诊后症状明显好转。
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《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”本方主治太阳阳明合病兼血虚血瘀证，由大量生地黄及防己、桂枝、防风、炙甘草组成，具有滋阴凉血之功。
王某，女，87岁，2021年6月29日初诊。主诉：右侧肢体力弱1月余。现症见：右侧偏瘫，时有情绪低落，时有躁动不安，容易紧张，口干唇燥，睡眠差，饮食可，二便可，舌红，苔薄黄，脉弦细。头颅CT示“脑梗死”。HAMD抑郁量表评分为23分。西医诊断：①脑梗死（恢复期）；②卒中后情感障碍；③抑郁、焦虑状态。中医诊断：①缺血性中风；②郁证。辨为阴虚血热证。治法：滋阴凉血。处方：防己地黄汤。药用：生地黄150 g，防己10 g，防风10 g，桂枝15 g，炙甘草10 g。7剂，配方颗粒剂，加温开水100～200 mL，摇匀后服用，每次1袋，每日2次。7日后患者烦躁不安明显好转，睡眠佳，口舌干燥减轻。
按 患者老年女性，缺血性脑卒中以右侧偏瘫为主，伴烦躁不安、口唇干燥、眠差，舌红苔薄黄，脉弦细。中风病以正气不足、阴阳失调为基础，多虚实夹杂，临床应辨证施治。本案例舌脉证是以阴虚为主，阴血亏虚，不能潜阳，虚热内扰，导致神识错乱，则出现卒中后情感障碍症状，如烦躁不安、眠差等。因此，治以滋阴清热，方药为防己地黄汤。方中重用生地黄以滋阴清热凉血；防风与生地黄同用可滋水涵木调达肝气；防己苦、辛、平，主治“寒热诸痫”，故有搜经络之风兼可凉血之功；桂枝交通心肾，调和阴阳；炙甘草调和诸药。
防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，本证病机为“其脉浮”表示“浮则为风，浮则为虚”，而“无寒热”表示无风邪外感之候。《金匮要略论注》曰：“此亦风之迸入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，滞涎则留湿，湿留壅火，邪聚于心……谓如狂妄行，独语不休，皆心火炽盛之证也。”阴血亏虚，不能潜阳，虚热内扰，导致神识错乱。防己地黄汤证表现为沉默痴呆、语无伦次、多疑善虑、彻夜难寐、多动易怒，甚至躁扰不宁、狂妄打骂等精神疾病症状，涵盖了卒中后情感障碍，故如本案所述，防己地黄汤可有效治疗。
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