摘要
精索鞘膜积液属于中医学“水疝”范畴，周朋老师善用中药汤剂内服配合枯矾外敷治疗，效果显著。本文通过分析其治疗的1则小儿精索鞘膜积液验案，为中医临床治疗本病提供参考。
精索鞘膜积液是指鞘膜腔内液体积聚超过正常量所致的疾病，其囊性积液多位于阴囊内睾丸上方或腹股沟内，若积液量多可影响患儿排尿与行走，甚至影响睾丸发育，须积极治疗，是小儿常见病、难治病之一。现代医学以手术、注射治疗及穿刺引流为主，存在损伤大、风险高、不良反应多且易复发等缺
周朋老师（以下简称“周师”）师从山东省名老中医药专家李燕宁教授，从事中医儿科医、教、研工作二十余年，擅长小儿疑难杂病及呼吸、神经系统疾病的治疗，善于经方新用。周师通过多年临床经验积累总结出，水湿气化不利为本病之本，瘀血阻滞为积液难消之根，临床应用中医汤剂配合枯矾外敷患处治疗，疗效颇佳。笔者有幸随诊学习，获益良多，现将其治疗小儿精索鞘膜积液验案1则介绍如下。
徐某，男，2岁，2020年9月13日初诊。主诉：右侧阴囊肿大半年余。患儿家长于半年前发现患儿右侧阴囊肿大，于当地医院就诊，诊断为“精索鞘膜积液”，建议手术治疗，家长因患儿年龄较小，希望通过中医药保守治疗，遂前来就诊。刻下症：右侧阴囊明显肿大，如核桃大小，无疼痛感，无发热。晨起食欲较差，午、晚餐尚可，时有干呕，偶有腹胀，无腹痛。寐安，二便可。查体：一般情况可，咽（-）；心、肺、腹未见异常；右侧睾丸可见椭圆形肿块，约2 cm×5 cm大小，表面光滑，质地较韧，触之有波动感，肿块下方可触及正常的睾丸、附睾，肿块可随精索移动，无明显压痛，局部皮温正常，透光试验阳性。舌淡红，苔薄白。睾丸B超示“右侧阴囊上方探及54 mm×22 mm局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。西医诊断：精索鞘膜积液。中医诊断：水疝，辨为脾虚水湿不化证。处方：1）五苓散，药用：茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，桂枝6 g，麸炒白术10 g。7剂，水煎服，日1剂。2）枯矾50 g外敷，每次5~7 g，每日1次。使用方法：将酒精湿润过的纸巾敷于患处，再敷薄薄一层枯矾于纸巾上，并于其上重复覆盖纸巾与枯矾，最后再覆盖一层纸巾固定，共敷七层枯矾八层纸巾，每日敷4~8 h。
2020年9月22日二诊：右侧睾丸肿大范围稍缩小，仍晨起纳差，但干呕症状消退，右侧鼻孔易鼻衄。辨为脾虚水湿不化兼气血瘀滞证。口服方剂守上方加泽兰10 g，桃仁10 g，7剂；枯矾外敷，每日1次。
2020月9月29日三诊：右侧睾丸肿大明显减轻，诉近日鼻塞，无咳嗽流涕，无恶寒发热，汗出正常，饮水可，纳可，二便调。睾丸B超示“右侧阴囊上方探及32 mm×15 mm局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。证候同前，兼有外感。处方：①口服方剂守上方加苏叶10 g，柴胡12 g，7剂。②玉屏风颗粒1盒，每次1袋，每日2次。③枯矾外敷，隔日1次。
2020年10月8日四诊：诸症减轻，无鼻塞流涕，纳寐可，二便调。外感已消，予2020年9月22日口服方剂7剂；枯矾外敷，隔日1次。
2020年10月15日五诊：无其他不适，纳寐可，二便调。睾丸B超示“右侧阴囊上方探及32
mm×12 mm局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。处方：①桂枝茯苓丸加减，药用：桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，泽泻10 g，车前子15 g。7剂。②枯矾外敷，隔日1次。之后，患者守方继服多剂，精索鞘膜积液消除，随访1年，未再复发。
按 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出人体水液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切。周师认为小儿脾肾常不足，水液运化易失常，加之肝之疏泄失利，水湿留滞肝经，结于阴部，形成“水疝”，治之当健脾利湿与理气疏肝并施，久病者入络，宜适当加以活血通络之品。本例患儿食欲较差，时有干呕，偶有腹胀，为后天脾胃虚弱之体，脾失健运，人体津液之输布及排泄紊乱，凝聚为痰，湿痰凝聚，郁结不消，留滞于肝经，发为精索鞘膜积液，故初诊予五苓散原方治疗。方中茯苓可淡渗湿浊引其下行；猪苓、泽泻利水渗湿，兼以清热；桂枝温阳化气，协助茯苓、猪苓、泽泻布津行水；麸炒白术健脾燥湿，以促进脾运化水湿，输津四布。诸药相合，共奏温阳化气利水之功。二诊加泽兰、桃仁以疏肝活血、利水消肿，去久病之瘀。三诊加苏叶、柴胡散寒解表，疏肝行气；玉屏风散益气固表。五诊时患儿鞘膜还有顽固难消之水液，符合《血证论》中“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”之理，血不利则化为水，故后期予桂枝茯苓丸加减以活血化瘀、利水消癥。方中桂枝、茯苓合用以温阳益气、利水行瘀；桃仁活血通络；赤芍活血养血和营；泽泻、车前子利水以治标。诸药合用，取其缓消癥积而不伤正。《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”枯矾，味酸寒，归肝、脾、肺、大肠经，主治湿疹痒疮，临床可用于治疗水湿气化不利导致的各类水肿疾病。周师以其酸涩之性，又入肝经血分之情，外敷患处收敛固涩因肝经气化不利所致之水疝。
“疝”最早见于《灵枢·刺节真邪论》，论中谓“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪”，指出本病乃由人体津液代谢失常所致。金代张子和言“诸疝皆归肝经”，认为肝气不利是疾病的关键所在。《圣济总录》云：“水气盛则津液内结，谓之水疝。”表明鞘膜积液的病因病机为水液内停。总之，水疝的发病与肝、脾、肾三脏密切相
中药内服整体调理患儿体质以治本，枯矾外敷直达病处以治标，标本兼治，以除小儿精索鞘膜积液之病根。中医治疗免除患儿手术痛苦与风险，简单方便，治疗成本低，可推广运用。
参考文献
张华俊,刘建国,李相如,等.金保方运用公英葫芦茶治疗泌尿生殖系疾病拾萃[J].辽宁中医杂志,2010,37(6):1137-1140. [百度学术]
彭光伟,肖忠群,郭昌平,等.单孔法输尿管镜与开放手术治疗小儿精索鞘膜积液效果比较[J].临床合理用药杂志,2019,12(4):39-40，42. [百度学术]
张鼎顺,姜德友.水疝源流考[J].江苏中医药,2019,51(6):74-76. [百度学术]
李国芳.俞景茂教授运用疏肝利湿法治疗小儿鞘膜积液经验[J].中医儿科杂志,2017,13(4):20-22. [百度学术]
张明强,邢益涛,林煦垚,等.秦国政教授从行气散结利水法论治小儿精索鞘膜积液经验[J].四川中医,2017,35(11):21-23. [百度学术]
么丽春,沈艳莉,张 键.张吕夫中医辨证治疗小儿精索鞘膜积液经验举隅[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(7):49-50. [百度学术]
鲁以明.四逆散合五苓散加减治疗睾丸鞘膜积液98例[J].光明中医,2014,29(1):63-64. [百度学术]
周和平.水疝汤治疗睾丸鞘膜积液70例[J].四川中医,2004，22(10):46. [百度学术]
王玉兰,龚李萍,郭超峰.五苓散实验药理作用及临床应用研究进展[J].湖北中医药大学学报,2021,23(2):118-120. [百度学术]
马浩文,赵启苗,单国顺,等.枯矾炮制历史沿革及现代研究概况[J].中国现代中药,2021,23(3):562-566. [百度学术]
