摘要
“眩”是临床常见病症之一，历代医学典籍论述颇多。《金匮要略》在《黄帝内经》“因虚致眩”的理论基础上，又开创了“痰饮致眩”的理论先河，书中记载的有关方剂至今仍广泛应用于临床，疗效确切。通过对《金匮要略》中有关“眩”的条文进行归纳和总结，可知仲景治眩大体分为虚实两端，且以痰饮实邪为主；病位虽涉及五脏六腑，却与肺、脾、肾三脏关系最为密切；治疗上谨守病机，暗合“温药和之”及“利小便”之意。通过学习仲景治眩的精妙微细之处，以期对中医临床工作有所裨益，从而提高临床疗效。
眩即眼花、眼前发黑之意，轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等
※基金项目 国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目（No.国中医药人教函〔2019〕42号）；嘉定区中医重点学科（专科）项目（No.2020-JDZYYZDZK-03）；上海市嘉定区卫生健康委员会中医药科研课题（No.2021-QN-ZYY-05）
在《金匮要略》中，有关“眩”的条文分散于多个篇章中，名称也不尽相同，如“头眩”“目眩”“眩”“冒眩”“癫眩”“眩冒”等。其机理大体可分为虚实两端，虚为精血亏虚，不能上荣头目；实为水湿痰饮蒙蔽清阳，浊阴上犯清窍。虚实之间，又以水湿痰饮为主要病
津液代谢与人体肺、脾、肾三脏关系最为密切。饮水入胃后，首先在脾的运化作用下化生精微，再经脾之升清作用，上输于肺；肺为水之上源，主通调水道，在肺气的宣发肃降作用下，通过三焦将水液精微布散至全身表里内外；肾主水，为水火之脏，通过肾中真阳的蒸腾气化，清者上升复归于肺、脾，浊者下输膀胱排出体外。三脏中任何一脏的功能失常，均可引起津液输布排泄障碍，从而形成水湿痰饮等病理因素。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”其成因为肺中虚冷，肺气痿弱，体内津液不能正常宣发和输布，以致水气弥漫上窍而致眩。《医宗金鉴》对此也解释说：“此为肺中有冷饮……所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”支饮停留胸膈，凌心射肺，肺失宣降，以致气机升降受阻，清阳不能上升，浊阴不能下行，究其根源，为脾阳虚衰，水饮泛滥所致，方取泽泻汤利水以止冒眩之症，健脾以绝水饮之源。支饮致病，临床表现多变，除冒眩之外，还可出现呕吐清水痰涎、心悸等症，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”条文中所列症状多样，看似毫无关联，实则皆为支饮所致，正如《金匮要略心典》所说“饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”其机理为脾胃阳虚，不能运化水液，聚而为饮，停于心下，阻碍中焦气机升降，以致清阳不升，浊阴上蒙清窍。诚如李彣在《金匮要略广注》中所言：“胸胁支满，痰饮停滞于中也。目眩，痰饮浊气熏蒸于上也。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”膀胱气化不利，下焦水液之轻清者不能复归于肺脾，蓄而为饮，饮动上犯清窍，以致癫眩。条文中“脐下有悸”是饮动于下的辨证要点。饮居下焦，治当从小便而去，故取五苓散温阳化气、通利水道，内外分消，饮去眩止。《金匮要略心典》曰：“苓、术、猪、泽甘淡渗泄，使肠间之水从小便出，用桂者，下焦水气非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》第8条：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”身体病久不愈，正气虚衰，脾胃虚弱，湿邪内生，渐次化热伤阴，兼之与风相合，借势上犯，郁遏清阳而头眩。治当祛邪为首务，然其病程日久，湿渐化热，伤及阴分，故宜祛邪兼顾清热，方选桂枝芍药知母汤。此方如《金匮要略广注》所说：“桂枝、麻黄、防风，祛风湿以攘外，白术、甘草益脾气以补中，生姜散逆，芍药、知母养阴，附子生用则温经散寒，熟用则益阳除湿，此一方而数方具焉，精义备焉，诚治历节病之圣方也。
气、血、精为构成及维持人体生命活动的基本物质，气虚则清阳不振，血虚则脑失所养，精虚则不能生髓充脑，三者之中任何一种物质的虚损均可致眩。如《黄帝内经》中“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”及“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等内容阐述的皆是“因虚致眩”的病理机制。《金匮要略》在此理论基础上，又进一步丰富了“因虚致眩”理论的临床应用。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”久病虚劳失精，阴精难复，精血两虚，不能上荣头目，故目眩发落。失精、目眩、发落为其标，阴阳不和为其本，治以桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇固涩，标本同治。诚如《金匮要略心典》曰：“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒而目眩……徐氏曰：桂枝汤外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。
《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，言语简炼，处方精当，疗效显著。书中有关“眩”的条文分列多篇，其病变程度及兼症也不尽相同，然细究之下，可发现其机理不过虚实两端，且以痰饮实邪为主；病变虽及五脏六腑，却与肺、脾、肾三脏关系最为密切；治法虽有温阳利水、化气行水、淡渗利水等区别，但都暗合“病痰饮者，当以温药和之”及“腰以下肿，当利小便”等治疗大法。希冀通过对本书中“眩”之证治进行归纳、总结，化繁为简，以一驭万，从而更好地服务中医临床工作。
参考文献
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