摘要
杜锦海教授认为，肾炎发生的主因是脾气虚弱，诱因是肺卫受邪，从脾虚、肺热、湿滞辨证入手，提出健脾、清肺、渗湿为治疗肾炎的三大疗法，并用自拟的肺热合剂、脾虚肺热方、消水肿方治疗肾炎，临床疗效显著。
杜锦海教授（以下称“杜老”）为全国第二批500名老中医专家，从事中医药临床、教学、科研工作50余年。杜老善治肾病，认为肾炎发生的主因是脾气虚弱，诱因是肺卫受邪，而热化是基本转归，故临证常从肺脾论治，并提出益气健脾、清泻肺热、淡渗利湿为治疗肾炎的三大治法。笔者有幸曾跟随杜老学习，现将杜老的健脾、清肺、渗湿治疗肾炎三大法进行整理归纳，以飨同道。
健脾法是益气健脾的治疗方法。中医认为“脾为后天之本”，脾主运化、统摄，为营卫气血化生之源，“得胃气则生”，大凡人体诸精均为谷入胃所生，谷不入则脾不运化，而肾也不能受精气所养。临床上肾炎病人常因脾气虚弱而表现为神疲乏力、少气懒言；脾不能运化水湿，则小便量少、颜面四肢浮肿、肌酐尿酸升高；脾不能运化精微，则面色㿠白、脘闷腹胀、纳呆、便溏；脾不统摄，则出现蛋白尿、血尿。因此，杜老认为脾气虚弱是肾炎发生、发展和转归的重要病机。
杜老认为益气健脾是治疗肾炎的基本疗
清肺法是用清热解毒药物以清泻肺热的一种治疗方法。中医认为肺主呼吸、宣降、通调水道。肾炎的发生常因风热毒邪犯肺，使肺失宣降、水道不通，出现尿少、水肿；肺热下移，清浊不分，则可表现为血尿、蛋白尿及血肌酐、尿酸升高等。
从临床实践和实验研究来
为了便于健脾、清肺、渗湿三大疗法在肾炎中应用，根据肾炎发生、发展过程中肺热、脾虚、湿滞的轻重缓急，杜老将肾炎分为肺热、脾虚肺热、脾虚三大类
肺热型肾炎的临床表现为发热烦躁，颜面浮肿，咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，口干口渴，小便短赤，或血尿、蛋白尿，或身发疮痍，甚至溃烂，舌红苔薄黄，脉浮数或弦滑而数。其病因病机为风热犯肺，肺气不宣，或疮痍浊毒，外客肌肤，内应肺卫，肺气不宣，水道不通。治宜清宣肺热，渗湿利水。处方予肺热合剂（杜老经验方）加减。药物组成：防风9 g，蝉蜕6～9 g，大青叶18 g，板蓝根15 g，金银花9 g，连翘9 g，蒲公英18 g，鱼腥草24 g，黄芩9 g，麦穗癀18 g，淡竹叶9 g，白茅根30 g，上巳菜30 g，萆薢15 g。
脾虚肺热型肾炎临床表现为颜面黄白欠华，神倦纳差，尿少便溏，口干口渴，咽喉疼痛，咳嗽，身痒，或肢体浮肿，血尿、蛋白尿，舌淡，苔薄白或薄黄，脉细数。其病因病机为素体脾虚，复感外邪，脾失健运，肺失宣降。治宜健脾益气，清热渗湿。处方予脾虚肺热方（杜老经验方）加减。药物组成：党参15 g，黄芪15 g，白术9 g，茯苓15 g，淮山15 g，金银花9 g，连翘9 g，板蓝根15 g，鱼腥草18 g，麦穗癀18 g，白茅根30 g，海金沙15 g，旱莲草18 g，上巳菜18～30 g。
脾虚型肾炎临床表现为身肿，腰以下为甚，按之凹陷，小便短少，面色萎黄，纳呆脘胀，大便稀溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细弱无力。病因病机为脾气虚弱，健运失司，气不化水，水溢肌肤。治宜健脾益气，渗利水湿。处方予消水肿方（杜老经验方）加减。药物组成：黄芪18 g，苍术9 g，白术9 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，茯苓皮（或茯苓）30 g，赤小豆30 g，淮山15 g，猪苓12 g，泽泻12 g，车前子12 g，砂仁6 g，厚朴6 g，桑白皮12 g。或用玉米须合剂（杜老经验方）加减。药物组成：黄芪30 g，玉米须30 g，茯苓30 g，山药30 g，薏米30 g，白茅根30 g，芡实30 g，麦穗黄18 g，车前子12 g，金樱子15 g，益智仁9 g，甘草3 g。
案1 陈某某，女，6岁7个月，2021年7月29日初诊。主诉：眼睑浮肿3天。现病史：其母代诉，患儿7天前因受凉后，始见咳嗽、咽痛、发热，经服西药后，热退，咳嗽减轻。近3天来，小便量少，眼睑浮肿。刻下症：咳嗽痰少，无发热，眼睑浮肿，小便量少，大便正常。查体：体温36.5 ℃，眼睑浮肿，咽部充血，扁桃体Ι度肿大，未见脓点，双肺（-），双下肢无凹陷浮肿，舌红，苔微黄，脉濡。尿常规示：PRO 2+，OB 2+。镜下：RBC 2~3个/HP。血常规示：WBC 10.13×1
2021年8月2日二诊：小便量增加，眼睑浮肿稍减，仍咳嗽痰少，大便正常，舌淡红，苔微黄，脉濡。尿常规示：PRO（+），OB（-），WBC（+），RBC 0个/HP，WBC 3~5个/HP。原方加大蓟6 g。再服5剂。
2021年8月7日三诊：眼睑浮肿消，小便量多，大便正常，舌淡红，苔微黄，脉濡。尿常规示：PRO（-），OB（-），WBC（-），RBC 0个/HP，WBC 0~1个/HP。考虑肺热已清，改以健脾为主，佐以渗湿清热善后。处方：玉米须合剂（杜老经验方）化裁。药用：黄芪15 g，玉米须10 g，山药10 g，芡实10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，爵床10 g，甘草片3 g，大蓟6 g，板蓝根15 g。7剂，隔日1剂，水煎服。半个月后复查尿常规，未见异常。
按 肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源；脾主运化水液，后天之本，为水之中源。该患儿系外感风热之邪，內犯肺系，肺失宣肃，水道不通，本着急则治标原则，故取清宣肺热，佐以渗利水湿为治，候浮肿消除后，则以缓则治本，方改健脾固本，主次分明，终获速效。
案2 许某，男，83岁，2019年7月13日初诊。主诉：尿检发现尿蛋白10年余。现病史：患者自述10年前查尿常规提示“尿蛋白（++），隐血（+）”，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，时伴大便稀溏，神疲乏力，经中、西药治疗，治疗期间复查尿常规示尿蛋白、隐血均波动于+～++，素有咳嗽痰多色白史，近日外感。刻下症：大便稀溏，咯痰色白，腰酸痛，疲倦乏力，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。尿常规示：PRO（++），OB（+），WBC（+），RBC 3~4个/HP，WBC 0~2个/HP。西医诊断：慢性肾炎综合征。中医诊断：虚劳病，辨证属脾虚肺热型。治法：健脾渗湿，清宣肺热。处方：脾虚肺热方（杜老经验方）化裁。药用：党参10 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓30 g，淮山15 g，金银花10 g，连翘10 g，鱼腥草20 g，麦穗癀30 g，白茅根30 g，海金沙15 g，旱莲草18 g，萆薢20 g，莱菔子15 g，白芥子10 g，苏子10 g。14剂，每日1剂，水煎服。
2019年7月27日二诊：大便稍成形，痰减，舌淡红，苔腻，脉濡数。尿常规示：PRO（+），OB（-），WBC（-）。效不更方，原方再进14剂。
2019年8月10日三诊：仅感乏力、腰酸，时咽痒微咳，二便正常，舌淡红，苔腻，脉濡。尿常规（-）。此乃外邪已清，脾虚未复，故仍以益气健脾为主，略佐淡渗利湿。药用：陈皮10 g，姜半夏10 g，党参10 g，麸炒白术10 g，茯苓30 g，甘草5 g，黄芪30 g，防风6 g，鱼腥草30 g，薏苡仁30 g，黄芩6 g，盐菟丝子15 g，莱菔子15 g，白芥子10 g，苏子10 g，麦穗癀30 g。21剂。每日1剂，水煎服。
2019年8月31日四诊：患者无明显不适，尿常规（-），按原方间断服用，嘱注意预防感冒。随访2年，该患者尿蛋白均在-~±之间，肾功能正常。
按 脾为生痰之源，肺为贮痰之器。该患者久病脾虚气弱，脾运不健，水湿內停，聚湿生痰，常因外感，肺失清肃而诱发或加重，治宜标本兼顾，当以健脾益气、渗利水湿为主，佐以清宣肺热。药证合拍，故收效卓越。
案3 张某，男，38岁，2020年7月23日初诊。主诉：下肢反复浮肿3年余。现病史：患者于3年前不明诱因始见颜面浮肿，查尿常规示“PRO（++）”，经服中药后，症稍缓，常因劳累后下肢浮肿。近期外院检查，尿蛋白（++），尿酸、肌酐偏高。现症见：下肢浮肿，神疲乏力，食欲不振，小便量少，大便稀溏。舌淡红，苔腻微黄，脉沉细。血检示：肌酐 126 μmol/L，尿酸524.3 μmol/L。尿常规示：PRO（+），OB（±），RBC 27.7 μL。西医诊断：慢性肾炎综合征。中医诊断：水肿病，辨证属脾虚型。治法：渗利水湿，益气健脾。处方：消水肿方（杜老经验方）化裁。药用：黄芪50 g，防己10 g，茯苓皮30 g，薏苡仁30 g，山药15 g，赤小豆30 g，猪苓10 g，盐泽泻15 g，盐车前子10 g，姜厚朴10 g，白茅根30 g，石韦30 g，土茯苓30 g，蚕沙10 g，干益母草30 g，鬼箭羽10 g。14剂，日1剂，水煎服。
2020年8月6日二诊：尿量略有增加，下肢肿稍减，仍食欲不振，大便稀溏，舌淡红，苔薄白微腻，脉沉缓。按原方加焦神曲15 g，再服14剂。
2020年8月20日三诊：下肢肿消，精神转好，纳食可，大便成形，小便量可，舌淡红，苔薄白，脉濡。尿常规示：（-）。查血：肌酐：101 μmol/L，尿酸452 μmol/L。因水肿已消，治疗转以健脾为主，方选参苓白术散加减口服，以资巩固。随访半年，水肿未发，尿检无异常，肌酐、尿酸均降至正常范围。
按 脾主运化、升清，分清别浊。该患者水肿复作多年，久病多虚，脾气虚衰失于运化，清浊不分，致水湿泛滥，外溢肌肤致肢体浮肿；浊毒内蕴，肌酐、尿酸升高；精微下陷外泻，则见蛋白尿、血尿，故先以渗利水湿、益气健脾，等水肿消退，再以益气健脾以巩固疗效。
健脾、清肺、渗湿三大法相互影响，相互为用。健脾法能益气健脾、运化水湿，有利于渗利水湿；清热法之清热解毒药多可利小便，有助于渗湿；渗湿法用淡渗利湿药多数偏寒，有助于清热，同时“脾喜燥恶湿”，淡渗利湿又有助于健脾。
肾炎在其发生、发展过程中，肺热、脾虚、湿滞亦是不断演变的，常为虚实夹杂之证。临证之时，每见肺热为主者而兼有脾虚湿滞；或以脾虚为主者，常兼有肺热湿滞；即便证属脾虚肺热型亦须辨清是肺热重于脾虚亦或脾虚重于肺热。因此，临床上要根据患者的表现，抓住主要矛盾，分清轻重缓急，联合运用健脾、清肺、渗湿三大法。肾炎初期、急性期或慢性肾炎急性发作期，应当以祛邪为主，常以清肺渗湿，稍佐健脾；肾炎中晚期，本虚突出，当以补虚为主，常用益气健脾，略佐清肺渗湿；肾炎恢复期，除补虚外，尚要注意清除余邪。
