摘要
列举周锦教授辨治特发性膜性肾病的3则验案，分别为气虚血瘀型Ⅱ期IMN案、气阴两虚型IMN伴反复感染案及脾肾气虚夹湿浊、肺热型IMN案。周师认为，多数IMN患者以脾肾气虚或脾肾气阴两虚为本，风湿、湿浊兼瘀血为标，在治疗上多主张“治肾当先调脾”，选择防己黄芪汤、防己茯苓汤、参苓白术散等进行加减，同时还强调治疗肾脏病应善于关注患者咽喉情况。
周锦教授（以下简称“周师”）系浙江省名中医，第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。周师从事中医内科临床、教学、科研近60年，擅长运用中西医结合疗法治疗各种急、慢性肾脏疾病，取得了较满意的疗效。现笔者将周师辨治特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）的验案举例如下，以期进一步窥探周师诊治IMN的学术思想。
叶某，男，75岁，2016年2月19日初诊。主诉：颜面及双下肢浮肿3月余。患者于2015年11月无明显诱因下出现颜面部及双下肢浮肿，当时无少尿、肉眼血尿，于外院住院诊治，住院期间查24 h尿蛋白定量为4.5 g，血白蛋白23 g/L；尿常规提示：蛋白+++；血肌酐73 µmol/L；肾活检提示：膜性肾病Ⅱ期伴6/15个肾小球硬化，其中球性硬化3个；肾间质中度纤维化。患者拒绝使用激素，遂予雷公藤多甙片治疗，治疗后症状虽可减轻，24 h尿蛋白定量减少至2.48 g，然停用雷公藤多甙片后前症再作，遂前来就诊。现症见：颜面部及双下肢浮肿，伴腰膝酸软、乏力，口唇轻度紫绀，舌质淡胖偏暗，边有散在瘀点，脉细缓。西医诊断：膜性肾病Ⅱ期（肾病综合征）。中医诊断：肾风病，辨为脾肾气虚兼风湿瘀阻证。治法：健脾益气固肾，祛风湿化瘀血。处方予理冲汤合防己黄芪汤合水陆二仙丹加减，药用：黄芪30 g，党参15 g，防己20 g，炒白芍12 g，山药20 g，炒白术12 g，穿山龙30 g，川芎15 g，知母10 g，莪术15 g，芡实12 g，积雪草30 g，三棱10 g，佛手12 g，金樱子12 g，绿萼梅6 g，焦神曲15 g。14剂。
2016年3月6日二诊：近1周时有中脘胀满不舒，伴口苦、纳呆，大便稀溏，且浮肿、腰酸、乏力仍存，舌质淡胖偏暗，苔薄腻，边有瘀斑，脉细缓。复查24 h尿蛋白定量为2.65 g；血常规示：白细胞4.26×1
2016年3月21日三诊：胃部不适症状已消，大便仍稀溏，质黏，腰酸、浮肿、乏力仍存，舌、脉同二诊。治法当“标本兼顾”，故在首诊方基础上去芡实、知母，加茯苓15 g，陈皮6 g，炒薏苡仁30 g，砂仁6 g（后下），炒知母10 g。14剂。之后于门诊续方，共服3月余。
2016年6月28日四诊：大便稀溏减轻，质不黏，浮肿、腰酸、乏力均减轻，但近日有下腹坠胀伴局部疼痛感，既往有“小肠疝气”史，舌、脉同二诊。复查24 h尿蛋白定量为0.92 g；血常规示：血小板320 g/L，血红蛋白126 g/L；尿蛋白+；血白蛋白39.0 g/L。中医诊断同首诊，法当标本兼顾。处方予补阳还五汤加减，药用：黄芪45 g，防己20 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，党参15 g，川芎15 g，地龙10 g，穿山龙30 g，炒川楝子10 g，延胡索10 g，莪术15 g，乌药9 g，山药20 g，徐长卿9 g，炒白术12 g，茯苓15 g，佛手12 g，积雪草20 g，甘松6 g，焦神曲10 g。14剂。
2016年7月12日五诊：下腹坠胀伴局部疼痛感已减，然近3日于“受凉”后出现咽喉肿痛，伴喉中有痰，色黄，不易咯出，后半夜时感口咽干燥，舌胖，质暗红，苔薄腻中黄，脉滑。复查24 h尿蛋白定量为1.63 g。四诊合参，患者目前肺热证明显，故周师再次根据“急则治其标”的原则，予千金苇茎汤加减，药用：冬瓜子20 g，芦根20 g，薏苡仁30 g，甘草5 g，连翘20 g，蒲公英30 g，南沙参12 g，北沙参12 g，黄芪10 g，防己10 g，黄芩15 g，白芍10 g，浙贝15 g，穿山龙20 g，徐长卿9 g，党参10 g，炙紫菀10 g，炙款冬花10 g，炙枇杷叶9 g。7剂。
2016年7月20日六诊：诸症大减，舌、脉同二诊。复查尿蛋白+++，比重1.020。患者诸症大减，舌苔已不黄，提示肺热证已除，故予首诊方合补阳还五汤，并随证加减用药至今。自2016年9月开始，患者24 h尿蛋白定量控制在0.36～0.80 g之间，尿蛋白于（-）～（+）之间波动，血白蛋白控制在40 g/L左右，病情稳定。
按 结合本例患者，周师认为其年老久病，导致肾络气血不足，肾络虚则易招风邪侵袭；正气不足，则无力逐邪而伏藏于络内，化为伏风。若肾络气血充足，正能抗邪，则伏风敛藏不动，水肿、蛋白尿等临床诸症轻微或消失；但若气血亏虚或遇外风相引，则风势迅猛，蛋白尿、水肿则易迅速出现或复发加重，而成肾风急性发作之
单某，女，53岁，2016年9月27日初诊。主诉：下肢浮肿8个月，伴腰酸、乏力1周。患者于2016年1月无明显诱因下出现双下肢浮肿，无肉眼血尿、腰酸等，未予重视。1个月前因前症仍存而赴本院就诊，查尿蛋白+++，红细胞+++；24 h尿蛋白定量2.7 g；血白蛋白32.7 g/L，血肌酐50 µmol/L；血常规示：白细胞3.6×1
2016年10月11日二诊：大便较前成形，次数减少至每日1次，下肢浮肿较前减轻，腰酸、乏力仍明显，伴口干咽燥明显，欲冷饮，夜间为甚，舌质红，苔薄，脉沉细。复查24 h尿蛋白定量为1.09 g；血常规示：白细胞4.64×1
2016年10月25日三诊：腰酸、乏力、口干咽燥较前明显减轻，下肢浮肿已除，舌、脉同二诊。故守二诊方续进，随症加减，并嘱其定期复诊。同年11月16日复查24 h尿蛋白定量为0.92 g；尿蛋白阴性，红细胞3～5个/HP，比重1.020；血白蛋白40.5 g/L；血常规示：白细胞5.0×1
2017年1月26日四诊：仍时有神疲乏力，伴大便稀溏，日行1～2次，每于后半夜口干咽燥而欲冷饮，时有自汗、盗汗、腰膝酸软，舌质红，苔薄，脉沉细。四诊合参后考虑为脾肾气阴两虚证，续服二诊方；同时服用“膏方”。膏方主料：黄芪300 g，防风60 g，防己150 g，炒白术150 g，党参150 g，生地黄300 g，熟地黄300 g，山药300 g，山萸肉200 g，知母100 g，黄柏100 g，薏苡仁300 g，怀牛膝150 g，炒杜仲150 g，炒续断150 g，连翘150 g，炒白芍120 g，炙甘草50 g，南沙参120 g，北沙参120 g，芦根200 g，砂仁90 g，蒲公英150 g，枸杞150 g，穿山龙300 g，泽泻100 g，徐长卿120 g，佛手150 g，绿萼梅120 g，焦六神曲150 g，厚朴花120 g，茯苓200 g；辅料：阿胶250 g，2%百草孢20包，红枣250 g，龟板胶200 g，黑芝麻500 g，核桃仁500 g，冰糖500 g。主料煎浓汁，并予辅料收膏。补服用方法。
2017年3月2日五诊：无明显腰酸、乏力、口干咽燥，且下肢浮肿已除，大便日行一次，成形，舌质红，苔薄，脉细。之后续守二诊方加减，并于每年冬季遵四诊膏方随证化裁。2019年11月19日复诊查血白蛋白44 g/L；尿蛋白阴性，红细胞阴性，比重1.020；24 h尿蛋白定量0.21 g；血常规示：白细胞6.2×1
按 该例患者系表现为肾炎综合征的Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病，四诊合参，首先考虑中医诊断为脾肾气阴两虚型肾风病。周师指出，初诊时患者大便稀溏明显，且有腰酸、乏力、口干而不欲饮、舌质淡、脉沉等特点，虽其脉细、舌质红，但此时脾肾气虚症状较阴虚明显，故拟益气健脾补肾法为主，佐以祛风湿。故予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减；复诊时考虑为以阴虚为主，故予参芪地黄汤合二至丸加减。另外，周师在本例病情稳定，且平素易外感，以肺脾气虚、肝肾阴虚、精血不足兼风湿内扰为突出表现时选用膏方调养，方中重用玉屏风散合知柏地黄丸等补益脾肾之气阴，阿胶、红枣、龟板胶、灵芝孢子粉等补益精血，稍佐防己、穿山龙、徐长卿等祛风湿药，符合其对肾风病病机为“因虚致实，因实重虚，虚实夹杂”的论
张某，女，62岁，2018年1月18日初诊。主诉：腰痛1月余，伴颜面部、下肢浮肿半个月。患者于1个月前无明显诱因出现腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，未予重视。3周前无明显诱因出现颜面部及双下肢浮肿，于2017年12月29日至本院就诊，查血白蛋白27.4 g/L，血肌酐55 µmol/L；尿蛋白++，红细胞+，比重1.020；24 h尿蛋白定量2.19 g，肾小球滤过率123.81 mL/min；肾活检提示：膜性肾病Ⅰ期。患者及其家属拒绝使用激素及免疫抑制剂，故予血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂进行治疗，效果不明显，遂来就诊。辰下：腰膝酸痛，伴神疲乏力，常感咽喉不适。查体：血压135/85 mmHg，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，颜面部及双下肢浮肿。舌质红，苔薄，中、根部腻，脉细。既往有高血压病史。西医诊断：膜性肾病Ⅰ期（肾炎综合征）。中医诊断：肾风病，辨为脾肾气虚，兼夹湿浊、肺热证。治法：健脾益肾，利湿清热。处方予参苓白术散合防己黄芪汤加减，药用：薏苡仁30 g，党参15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，黄芪20 g，防己15 g，炒白芍12 g，茯苓15 g，穿山龙30 g，蒲公英20 g，连翘20 g，砂仁6 g（后下），豨莶草15 g，佛手12 g，焦六神曲15 g。14剂。
2018年2月3日二诊：乏力减轻，时有咽干舌燥，伴喉中有痰、咯痰不畅、咽痒即咳，舌质红，苔薄，中根部微腻，脉数。复查尿蛋白++，红细胞48个/HP，异型占80%；24 h尿蛋白定量1.36 g；血白蛋白40 g/L。周师根据其舌、脉特点，认为患者此时存在实热证，且气虚兼湿浊已减，拟治标为先，佐以治本。处方如下：黄芩15 g，薏苡仁30 g，蒲公英20 g，太子参20 g，防己20 g，茯苓15 g，豨莶草15 g，南沙参15 g，北沙参15 g，浙贝10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，炙枇杷叶10 g，橘红6 g，炒白术10 g，穿山龙30 g，仙鹤草15 g，旱莲草15 g，炒白芍12 g，砂仁6 g（后下），焦六神曲15 g，黄芪15 g。14剂。
2018年2月19日三诊：喉中痰量减少，咯痰渐畅，咽痒干咳改善，舌淡，苔薄。续予二诊方加黄芪20 g。叠进21剂后于2018年3月5日复诊查尿蛋白阴性，红细胞23个/HP；24 h尿蛋白定量0.326 g；血白蛋白43.9 g/L。后患者两次因“急性化脓性扁桃体炎”致病情反复，于前方中加入连翘、薄荷、桔梗、蒲公英、黄芩、冬瓜子、薏苡仁等祛风热、利咽喉、清肺热、化湿浊之品，同时稍减扶正药；待邪气渐消后，酌情增加补益药，并仿二诊方续进。后坚持定期门诊，至2019年5月13日复诊时查尿蛋白阴性，红细胞3～5个/HP，比重1.020；24 h尿蛋白定量0.187 g；血白蛋白45.3 g/L。后继续治疗至今，病情稳定。
按 初诊时，患者出现腰酸、乏力、颜面部及双下肢浮肿、脉细等症状，乃脾肾气虚的表现；同时伴咽喉不适感，咽红，两侧扁桃体肿大、舌质红，乃肺热的表现；苔中根部腻，乃兼夹湿浊的表现。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”喉咙为足少阴肾经循行之处，故而咽喉部感邪常循经下行至肾，引起肾脏病变或肾脏疾病加重。因此，对于IMN患者，周师常强调应善于“抓咽喉”，望诊时务必时刻关注患者的咽
周师认为，多数IMN患者以脾肾气虚或脾肾气阴两虚为本，风湿、湿浊兼瘀血为标。IMN的病机主要为气化功能失调，由此导致以水液代谢异常和精微物质敷布异常为特征的临床表现；且水湿泛滥，湿困脾土，又进一步影响了脾胃的运化功能，如此形成恶性循环，因此在治疗上多主张“治肾当先调脾”，选择防己黄芪汤、防己茯苓汤、参苓白术散等进行加减。
此外，周师临证反复强调，治疗肾脏病应善于关注患者咽喉情况，因为咽喉为肾经循行的重要部位。周师还发现，本病虽不如IgA肾病常具有因外感导致尿检异常或肉眼血尿或病情加重的特点，但有学者认为本病的发生可能与空气污染密切相
周师认为，在临床中对于表现为肾炎综合征或肾病综合征的Ⅰ期、Ⅰ-Ⅱ期膜性肾病患者，尤其是24 h尿蛋白定量小于4.0 g和/或血白蛋白大于30 g/L的患者，可先以中药为主进行治疗，并叮嘱患者定期复查尿常规、血白蛋白、肾功能和24 h尿蛋白定量等，以观察期病情是否持续活动。
