从《临证指南医案》探讨叶天士治肝学术经验  PDF

针对肝病及胃引起的呕吐、吞酸，情志郁勃引起的心下痞结，以及暑热伤气成疟、胸痞结者，叶氏每用苦辛泄降之法，以取辛能散能宣、苦能降能泄之义。常用药物有川黄连、半夏、厚朴、生（干）姜等。叶氏认为此乃泻心法，可调畅气机、两和肝胃。如《临证指南医案·呕吐·高案》载：“咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。吴萸、川连、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、浓朴。”本病为肝病及胃之梅核气，方中吴茱萸与黄连相配为左金丸；半夏与黄连相配为泻心法；茯苓、半夏、厚朴又是半夏厚朴汤的组成，全方合用以辛开苦降，泻热消痞。针对肝病及胃诸证，叶氏常在苦辛泄降的基础上佐以酸味药物，以益肝体。如《临证指南医案·木乘土·江案》载：“拒按多实，患目，病来属肝，痛必多呕，大便秘涩，肝病及胃。当苦辛泄降，少佐酸味。小川连、生淡干姜、半夏、枳实、黄芩、生白芍。”其中，叶氏对于酸味药多选用白芍、乌梅^[

叶氏运用辛甘化风法以补肝，治疗因肝疏泄不及，清阳不升而出现的头眩耳鸣，或是寒湿邪气客于足厥阴肝脉而出现的疝气。《临证指南医案·肝风·陈案》谓“操持烦劳，五志阳气挟内风上扰清空，头眩耳鸣，目珠痛。但身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异。用辛甘化风方法，乃是补肝用意。枸杞子、桂圆肉、归身、炙草、甘菊炭、女贞子。”方中辛温之当归与甘平之炙甘草相配，辛甘合用，补益肝用；甘菊炭能清利头目；枸杞子、桂圆肉、女贞子，味甘性温，能补益肝肾。诸药合用，辛散、甘缓并行，能温补阳气、舒展肝用，治疗因肝气疏泄不及而出现的眩晕。辛甘化风法为后世治疗高血压引起的眩晕提供了新的思路。此类高血压患者多属肝肾阴亏型，临床表现为眩晕，且劳累后加重，伴有胸胁苦满、舌淡暗、脉弦细。对于这类患者，可在滋补肝肾之阴的基础上，加用当归、桂枝等辛、甘、温之品以补益肝用，助其疏泄。

此外，叶氏还用辛甘化风法治疗寒疝。如《临证指南医案·疝·许案》载：“通腑宣壅，粘痰既下，其疝仍聚于右，且盛于寒天冬月。卧安必有声自消，行走劳动，必有形直坠阴囊，久病急攻无效，议辛甘化风方法。古人以疝为肝病，十居八九。当归、鹿角、桂枝、肉桂、小茴、川芎、炙草、茯苓、生姜、羊肉胶丸。”叶氏认为，疝气是由肝失于疏泄引起的。本方是在仲景当归生姜羊肉汤的基础上，再佐以温暖下元之肉桂、小茴香，温补奇经之鹿角，以治疗邪客肝经之寒疝。

对于肝胆火上炎导致的头痛、目赤肿痛，或情志不畅、郁而化热者，叶氏多从少阳而治，用苦寒之桑叶、牡丹皮以清少阳郁火上犯。叶氏认为：“桑叶轻清，清泄少阳之气热；牡丹皮苦辛，清泄肝胆之血热。”因此，在病案中二药常同时使用，是叶氏用于清泄肝胆之火的对药。《临证指南医案·目·汪案》载：“目痛偏左，翳膜红丝，诊脉左弦涩。由肝胆气热所致。草决明、冬桑叶、夏枯草、小胡麻、丹皮、谷精草。”

对于少阳郁火上炎所导致的头痛、目赤肿痛、胸胁苦满之症，临床医家多从六经辨治，治以小柴胡汤。叶氏是温病学派的代表医家，注重保护肝肾之阴，曾提出“柴胡劫肝阴”之说。因此，对于此类病证，叶氏没有用刚燥之柴胡、黄芩，而选用柔润之桑叶、牡丹皮，可认为是对小柴胡汤在温病中的变通应用。

酸甘化阴的代表方是《伤寒论》的芍药甘草汤，叶氏法仲景而变通发挥，采用酸甘化阴法治疗肝胃阴亏的消渴、眩晕、泄泻等病证。酸味药多选用白芍、乌梅、木瓜；甘味药多选甘温之炙甘草、人参，或甘寒之生地、麦冬。《临证指南医案·产后·虞案》载：“背寒心热，天明汗出乃凉，产后两三月若此。此属下焦真阴已亏，渐扰阳位，二气交乘，并非客症。头晕，耳鸣，心悸，寒热后必泻，内风震动，当与静药。人参、炙草、白芍、麦冬、炒生地、炒乌梅。”医案中乌梅、白芍味酸，人参、炙甘草、麦冬、生地是取炙甘草汤之义，全方酸甘化阴、益阴和阳以制阳亢。

对于中风病的病因病机，叶氏摒弃前人“外中风邪”的旧说，提出了“阳化内风学说”，是对中风病的重要学术贡献^[

叶氏继承和发扬前人理论，创立了较为全面的络病辨治体系。对于劳怒郁勃、操持太甚、饥饱失常而伤及肝脾之络者的治疗，叶氏提出用辛润通络法，即辛味药与润燥通络药配伍使用。叶氏认为“络主血，药不宜刚”“大凡络虚，通补最宜”。《临证指南医案·胁痛·朱案》载：“肝络凝瘀，胁痛。须防动怒失血。旋覆花汤加归须、桃仁、柏仁。”本案中旋覆花汤（旋覆花、新绛、青葱管）行气活血、通阳散结，再佐以当归、桃仁、柏仁辛润通络。全方虽辛但润，无刚燥升散之弊，故可治疗络脉凝瘀而络中营血不足之证。