《外科正宗》“消补”之法探微^※  PDF

陈实功在疮疡各个时期侧重使用消、托、补三法，为世人所津津乐道，却在《外科正宗·治病则例歌第八》言：“在人活法，或消或补或虫妨。”此处未将托法纳入，或因其必借气血之功大致归补法之类。无论疮疡抑或斑疹，皆乃皮肉筋骨之壅滞，法当消之削之令其平。

笔者结合陈公“盖痈疽必出于脏腑乖变，开窍不得宣通而发也”“使脏腑得宣通，俾气血自流利”之论及验案，认为其在消法中侧重宣通表里、透彻内外，以使毒气发散，气血经络畅行，初生疮疡速退。此外，久病邪羁或虚人感邪在皮肤科临证中并非少见。陈公善从局部和整体辨证分清病情虚实，消补兼施或先补后消是其补法原则。除“盖疮全赖脾土”思想以外^[

凡疮溃后脓出，定有五脏不足，气血大虚，故陈公在《外科正宗·溃疡主治方》中详列多首补益气血名方，彼谓“法当纯补，得全收敛之功”。参党、黄芪、白术之用比比皆是，“清中”“和中”“建中”“温中”之词屡见不鲜，叹其复养脾胃之法，生化气血无穷，疮必完口而愈。然陈公在开篇病因首列“百病由火而生”，后论及肾生天一之水引以上济四脏之火，封藏一身之精化血以充养百骸九窍。究其缘由，一为人无病者必得阴阳相合，水火共济；二因痈疽发背多为热毒所生，故水充津足为制火之本。陈公又言时人取膏粱厚味以爽口快心或纵情声色，房劳过度，或心帷大地，意幄万方，困于七情六欲之中，使阴消于平日而不自知。是以善皮肤科者，亦不离滋阴泻火和生津平火之法。故陈公予六味地黄丸或肾气丸疗雀斑、黧黑斑、阴虱、唇风等诸疾，另合五味子与肉桂组成加减八味丸治虚火上炎，口干作渴明显之茧唇、口破等病。肾为水火之源，水减则火炎星星，见脓头黑斑散布，此消彼长；水亏津涸则龙起火升，在内发为肺痈，在外见疔疮走黄、脱疽紫黑干枯。沈金鳌云：“肾家水不足，勿熄其火，须滋阴之源以配火。”^[

白疕案 彭某，女，54岁，2021年7月7日初诊。患者诉3日前因天气变化，出现低热、鼻塞、流涕、头痛、肌肉酸痛等症状，自行服用“氨酚伪麻美芬片”2日后发热退去。刻下症见：鼻塞，流清涕，头痛间作，咽喉干痛，肩背疼痛无力抬举，无汗，精神疲惫，纳差欲吐，大便稀溏，3~4次/天。舌淡红，苔薄黄，脉寸浮微紧，关尺缓细。既往史：银屑病20余年。新起鲜红色点滴状、斑片状皮疹，间杂原有浸润性红斑泛发全身，瘙痒不适。中医诊断：感冒，辨为太阳阳明合病。治法：发汗解表，升津舒筋。处方予葛根汤加减，药用：葛根30 g，麻黄6 g，桂枝3 g，芍药10 g，蝉蜕6 g，板蓝根15 g，苏梗10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣10枚。5剂。每日１剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3次温服。嘱先煮麻黄、葛根10 min，去沫，后纳诸药再煎20 min左右。

2021年7月12日二诊：患者感冒已清，部分新发皮疹褪去留痕，红色至暗红色斑块、斑点主要分散于躯干和上肢，上覆鳞屑，瘙痒稍减，纳差，心情郁闷烦躁，大小便可，睡眠一般。舌尖红，苔薄白干，脉细。中医诊断：白疕，辨为寒热错杂证。治法：健脾疏肝，泻火克疕。处方予半夏泻心汤合丹栀逍遥丸加减，药用：法半夏10 g，干姜5 g，黄芩6 g，黄连4 g，太子参10 g，麸炒白术10 g，丹皮15 g，栀子10 g，柴胡10 g，当归10 g，酒白芍10 g，土茯苓30 g，槐花15 g，甘草6 g。14剂。每日１剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3次温服。另予文氏大黄苦参汤药浴粉自行回家泡澡外用。

2021年7月26日三诊：病情明显好转，斑块变薄变暗，鳞屑稀薄较少，瘙痒间作，纳寐皆可，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉细。在原方基础上适当增减，入凉血活血、祛风通络之品调理3月余巩固收效。

按 陈公与前人基本一致地提出“随其表里先后”治则，如“表症急者，先用荆防败毒散以解其表；里症急者，先用四顺清凉饮以攻其里；表里相兼者，宜……”该患者受风后暴发全身点滴样皮疹，秉着“急则治其标”原则，故并非先急予清热凉血方治其白疕，而是在葛根汤基础上加入蝉蜕和板蓝根解毒利咽，苏梗宽胸理气止吐。复诊时患者表证已解，观其体型瘦长，斑块虽红但无浸润感且鳞屑不厚，脉象为细，时常纳差，认为此类白疕患者以病程长，气血皆耗，久服寒凉药，调摄失宜为特点，导致体内寒热错杂，疮色红易发却又难消难褪，经年反复。崇陈公“疮毒变入……投温中健脾之剂”之验，顾其素患白疕多年，乃辨为寒热错杂证，投半夏泻心汤合丹栀逍遥丸加减健脾疏肝，泻火克疕。方中太子参配白术、干姜以建中温运；合当归、白芍补养气血津液，有利于养正去邪，防白疕之毒内陷或发生变证；皮疹以上半身为主，气火郁结居多，故柴胡与半夏相使而用，升散滞气，扶土制木^[

白驳风案 史某，女，26岁，2021年5月16日初诊。患者诉2月余前无明显诱因，双手指、唇周出现散在色素脱失斑，约黄豆大小，形态不一，边界模糊，未予重视。1周前色斑范围扩大，蚕豆样大小，边界清楚，色泽较白。右上肢前臂屈侧出现一处新发白斑，大小约2 cm ×2 cm。平素怕冷，痛经，月经量少、色暗、有血块。纳眠可，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：白驳风，辨为血虚寒凝挟瘀证。治法：温经通脉，养血散斑。处方予当归四逆汤加减，药用：当归15 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，细辛3 g，红花5 g，小通草10 g，大枣10 g，川芎10 g，白芷10 g，姜黄10 g，蝉蜕10 g，桑叶10 g，盐补骨脂10 g。14剂。每日1剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3次温服。毫火针刺病损，每周2次。

2021年6月2日二诊：色素脱失斑稳定，边缘清晰，皮损范围未见扩大或新发，针刺处可见点状色素沉着。怕冷稍减，纳眠可，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉缓细。在原方基础上加玫瑰花、熟地黄各10 g。21剂。煎服法同前。继行针刺。

2021年6月27日三诊：病情稍好转，白斑中间见较多色素沉着，痛经不显，月经量增多色红，四肢感温，面色红润，原方易蝉蜕、桑叶为黄芪10 g。30剂。中药煎服法及针刺治疗同前。

按 面颈肢端型白癜风一般比较难治。四肢末端气血本微，该患者体质属阴，阳气不盛，且久坐办公，夏日空调直吹，致使寒凝血滞，白斑骤起。笔者常以当归四逆汤为基础方治疗，以温经通脉，养血散斑。与之相应，陈公在治附骨疽、臀痈、鹤膝风等位远僻奥之疾，喜用牛膝、红花、木瓜、苏木等活血通经之品，推邪而出。

“肺热叶焦脾弱，着足痿躄，色白毛枯”^[

“冬要温床暖玉，夏宜净几明窗”“冷硬腻物休餐”，皮肤科多为慢性病，摄生调养同样重要。笔者常告诫白驳风患者夏勿贪凉，冬不极温，少吃生冷瓜果或冷饮，以避免气血冰凝而使病情加重，此知命君子所为也。

皮肤科病种繁多且病因复杂，医家临证中常灵活运用多种辨证方法，但其治法大抵不过“消补”二字。病之初期，气血未伤，元气未弱，应随其所病，随证化裁，解表、清热、泻下、行气、活血等法了然于心，发而必中则疮疹内消无形。受病日久或本体羸弱，皮肤病反复缠绵难愈者宜补其不足，固本求源，所谓“势孤则守，本立道生”。一言概之，皮肤科治法形形色色，“消补”虽意简言赅，但其道深广，全在医者机关透彻，审病详细，乘机应变，即为陈公所倡之“活法”。