摘要
何雁玲教授在多年临床实践中，将小儿肺部生理解剖特点与推拿手法相结合，独创何氏胸背涤痰法治疗小儿咳嗽。此法能够宣肺排痰、解表散寒，尤其适宜痰湿蕴肺以及风寒束表患儿。本文结合两则典型案例中咳嗽患儿治疗前后的肺部听诊变化，分析胸背涤痰手法的作用特点，探讨何氏胸背涤痰法在小儿咳嗽推拿治疗中的关键作用，以期为同道提供参考。
何雁玲教授乃山东省第五批中医药传承指导带教老师，全国名老中医张素芳教授工作室主要成员。其从事医、教、研工作35年，对小儿常见病的推拿治疗及预防保健有自己独特的见解，尤其擅长小儿呼吸道感染、小儿先天性肌性斜颈等常见疾病的诊治。
婴幼儿的生长发育不完全，气道纤毛摆动能力弱，排痰能力较差。当小儿患有肺部疾病，气道内分泌大量黏液时，患儿不能通过咳嗽及时排出痰液，阻碍肺内通气，导致咳嗽加重或久治不愈。何教授在常规的推拿手法之外，根据小儿肺部支气管树的解剖生理特点，创立了何氏胸背涤痰法以促进小儿排痰，能够缩短病程，改善症状，特别适用于无法自主排痰、咳声深重的患儿。笔者有幸跟随何教授学习，现将此手法的特点及操作总结如下。
何氏胸背涤痰法分为前胸部和后背部两部分操作，按照从外到内、从下至上的顺序，即从两侧胁肋部向前后正中线的方向以及沿正中线从下向上的顺序，进行单向直擦的操作手法，最后按揉任督二脉及足阳明胃经、足太阳膀胱经经穴结束手法。
患儿取仰卧位，暴露出前胸部，医师站于患儿一侧，以止咳化痰
图1 何氏胸背涤痰法手法示意图
《灵枢·终始》言：“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和。”《难经·七十二难》曰：“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来，随其逆顺而取之，故曰迎随。”《流注指微赋》云：“迎随逆顺，须晓气血而升沉。”迎随补泻通过顺向或逆向经脉走行可以调节经脉之气。督脉为阳脉之海，起于胞宫，经长强、百会向上，止于人中，方向为自下而上走行。在胸背涤痰法的背部手法操作中，除了沿肋间隙由外而内的单向直擦外，顺着督脉的循行方向自下而上行小鱼际擦法，更能益气温阳、散寒解表。足太阳膀胱经与督脉同循行于背部，能够统摄营卫，为卫外之藩篱。擦督脉的同时配合刺激肺俞、脾俞及背部有明显反应点的部位，借助温阳之气通调气机、理气化痰。咳嗽之病位在肺，与脾、肝、肾等脏腑相关，痰湿证咳嗽更与肺、脾二脏联系密切。前胸部揉法以手太阴肺经和足太阴脾经的循行路线为主，按揉局部腧穴，刺激肺、脾二经，增强健脾益气、祛湿化痰功效。
现代医学证明，人体复杂的自稳系统，通过经气的传输，能够双向调节机体的神经-内分泌-免疫系
《圣济总录》载：“摩之别法，必与药俱，盖欲浃于肌肤，而其势快利，若疗伤寒以白膏摩体，手当千遍，药力乃行，则摩之用药，又不可不知也。”膏摩是以具有相关治疗作用的中药膏，配合推拿手法刺激相对应的经络，通过经脉的传输，来达到调整脏腑气血、平衡阴阳的目的。胸背涤痰擦法配合具有辛温宣散的止咳化痰膏，以温热药物作用于肺部的体表投影区，通过小鱼际与皮肤表面的摩擦产热，使药物被充分吸收，而温热效应又能够加速血液循环，促进局部炎症的吸
胸背涤痰法与小儿推拿中分推八道的手法操作方向正好相反。分推胸八道作为治疗小儿咳嗽的常用手法，其操作是自胸骨柄起沿着1～8肋间向左右分推，配合按揉膻中穴，是开璇玑手法的一部分，具有宣肺化痰、理气止咳的功效。然而在何氏胸背涤痰法中，前胸部手法操作方向与分推八道手法方向恰恰相反，将由内而外的单方向分推改为由外而内、由下而上的单向直擦，并通过听诊判断肺部的炎症位置，在相应的肺部体表投影区着重涂擦，增加局部刺激量，促进炎症吸收。此手法力道更加深透，能够增强宣肺理气的功效。同时，手法方向的改变能够顺应肺部支气管树的走行，从支气管树末端向主支气管直擦，加速支气管内纤毛的摆动，使得散在于肺底部末端深层痰涎集中于主支气管，向外排痰；另外，此法能够增加患儿通气量，缓解支气管痉挛，帮助患儿咳嗽，加速肺内的痰液咯出。
李某，男，10个月，2020年9月10日初诊。主诉：咳嗽10天，加重3天。现病史：患儿于10天前因受凉出现鼻塞、咳嗽、流涕，自行口服通宣理肺颗粒、阿奇霉素5天后，症状好转，3天前因着凉而再次加重。刻下症：咳嗽、咳痰，痰白易咯出，咳声深重，日轻夜重，夜间易醒哭闹2～3次，张口呼吸，鼻塞，流白浊涕，汗多，纳差，大便3～5天一行，小便可，舌色淡，舌苔中后段白腻，指纹红滞。患儿体重12.5 kg，体型偏胖。查体：咽部微红、伴有血丝，可见痰液附着，未见扁桃体肿大，呼气相末可闻及两肺底及右侧背部散在湿啰音，腹胀，脐周、足跟凉。辅助检查：血常规示“WBC 11.5×1
次日复诊：患儿咳嗽频率减少，睡时安稳，嘱继续按原方推拿。三天后，患儿咳嗽症状消失，饮食如常。
按 患儿咳嗽日久，兼之体胖能食，易致痰湿，肺病及脾，以致脾不运化。脾为生痰之源，方中推三关、补脾经为主穴，配合运内八卦、揉足三里及丰隆穴能够温阳健脾、行气化痰，截断生痰之源；肺与大肠相表里，清大肠经能够通腑气、降气化痰，补肺经以敛肺气，揉肾顶穴敛汗固表，推揉迎香通鼻窍，捣小天心镇心安神；肺为贮痰之器，以肺俞穴、中府穴俞募配伍闪罐调和气血、增强肺气，在局部行胸背涤痰擦法宣肺排痰，此法能够显著改善临床症状，恢复肺功能。
王某，男，2个月，2021年3月21日初诊。主诉：咳嗽5天。现病史：患儿5天前因呛奶后出现阵发性咳嗽，夜间咳甚，睡不安稳，后逐渐加重，醒时出现气促喘息。刻下症：咳嗽，伴有痰声，易呛咳，平躺时喘鸣声明显、气促，纳差，睡时哭闹易醒，少汗，鼻塞、流清涕，便稀不成形，易矢气，酸味重，舌色淡苔白厚，唇色淡。查体：可闻及左肺尖、左侧腋下尖锐的喘鸣音及局部湿啰音，深吸气时偶闻及水泡音。面色萎黄，腹胀，足跟凉，双侧颈肩部凉。辅助检查：胸部X线可见双肺纹理增粗紊乱；血常规见淋巴细胞升高。西医诊断：毛细支气管炎。中医诊断：肺炎喘嗽，辨为风寒闭肺证。治法：宣肺平喘，温阳健脾。处方：立即于患儿胸背部行涤痰擦法，于肺俞、脾俞、肾俞、左肺尖和腋下闪罐。揉外劳宫、一窝风100次，清肺经150次，补脾经300次，推三关600次，清大肠100次，按揉内关、神门100次，揉鱼际、太渊、尺泽、定喘、肺俞2～3 min。治疗后患儿面色红润，呼吸平稳，舌苔中段白腻苔退，听诊：左肺上叶及腋下喘鸣音消失，左侧腋下可闻及较明显的湿啰音，于左侧腋下再次行胸背涤痰擦法十余下后，患儿咯出白色黏痰，湿啰音减轻。
次日复诊：患儿精神、面色明显好转，家长诉凌晨3点左右咳嗽较重，大便酸味明显减轻。按原方继续推拿，两日后患儿手足温，睡中汗出，偶有咳嗽。原方去外劳宫、一窝风，改为推三关300次，推天河水100次，清肺经改补肺经、补肾经100次，按揉肾顶50次，患儿基本不咳，其余诸症消失。
按 急则治其标，患儿喘症明显，首先以胸背涤痰法作用于局部宣肺平喘、涤痰外出后，借助局部及背俞穴闪罐以散寒通络、宣散表邪，主穴以外劳宫、一窝风发汗解表，借助推三关温阳之力增强解表之功；清肺经以宣降肺气，充分按揉手太阴肺经腧穴宣肺止咳，配合肺俞、定喘穴缓解肺气郁闭之症，止咳平喘；清大肠经通腑气，增强宣肺之功，按揉神门、内关穴助眠安神；待表邪散尽后加补益肺肾以固摄纳气，推上三关与下推天河水配伍，既能补益气血，又可制温热之力太过，兼之以补脾经补养后天之本，养血益气。胸背涤痰法使支气管内的分泌物松动，咯出痰液后能够缓解肺部支气管痉挛闭塞的情况，治疗后患儿喘鸣音消失。当治疗后出现异常呼吸音向上、向外弥散，也在一定程度上预示着病情转佳。
当患儿出现支气管病变，肺部受累的支气管因炎症浸润发生充血水肿，伴随管壁不同程度的增
小儿腠理不固，易感寒受邪，肺居上位，又为娇脏，外邪侵犯肺卫，致肺气郁闭，宣降失司，肃降无权，继而出现咳嗽、咯痰等症状。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”当肺气郁闭，肺气行水功能失常，不能正常布散脾气转输到肺的水液，聚为痰饮水湿；肺金累及脾土，脾失健运，加重咳喘痰多的症状。肾主纳气，咳喘日久，肾气失于固摄，虚不纳气，则见少气短息、自汗盗汗、小便频多。因此，何教授认为肺气郁闭为小儿咳嗽的基本病机，贯穿始终。治疗时应以宣肺祛痰为基本治法，配合胸背涤痰法的同时，针对病因采用祛寒、清热、益气、滋阴等治法，虚则补之，实则泻之。胸背涤痰法立足于肺、脾二经及背部膀胱经与督脉，通过小鱼际擦法与按揉等手法刺激经络局部，增强其宣肺止咳、解表散寒的功效。此手法经临床验证，疗效显著，值得推广。
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