摘要
本文从李东垣的阴火理论出发，探讨了冠心病与阴火的关系。认为气虚贯穿于冠心病发展的始终，火热是动脉粥样硬化斑块不稳定的关键因素，在祛痰化瘀中配以甘温益气之药以甘温补中、调节气机升降，从而可以提高疗效。
动脉粥样硬化病变引起冠脉管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、损伤和坏死的心脏病，称之为冠心病。目前治疗冠心病的西药主要是控制高血压、血脂、血小板聚集等危险因素；而中医对冠心病的治疗方法灵活多样，既有药物治疗，又有针灸、穴位贴敷等，且颇具疗效，因此中医治疗冠心病受到越来越多人的重视。笔者在临床诊治中以金元时期医家李东垣的“阴火论”作为此病的诊治思路，获得了较好的疗效，现将此治疗思路报道如下。
阴火与元气在生理状态下相互对立，意味着元气充足，则阴火敛降；若人体受到饮食劳倦、情志、年老体伤等因素的影响可导致脾胃元气不足，阴火无以敛降，则为盛为害。其具体的产生原因可进一步细分为四个方
由于内伤发热的病机始终围绕着“火与元气不相两立”，故临床表现可大致分为两个方面的内容：脾胃气虚与火热亢盛。脾胃气虚主要表现为肢体无力、酸重不收、倦怠嗜卧、大便溏泄；火热亢盛可随体内气机环行周身，而具有不同的临床表现，主要的临床证候群可概括为以下2大类：（1）症状似外感而非外感：见气高而喘，身热而烦，皮肤不任风寒等症；(2)症状似实热而非实热，出现热、烦、渴，脉洪大。所以在临床工作中要区别相似证候，审证求因，“历观名论，皆以别症为先”。李杲所著的《内外伤辨惑论》从辨阴证阳证、脉、寒热、渴与不渴等方面中详细地论述了内伤和外感发热的区别，其中阴证阳证是鉴别内伤和外感最主要的鉴别点，“外感风寒乃有余之证，内伤者，乃不足之证”，对于临床辨治内伤和外感发热具有较高的指导意
动脉粥样硬化性病变使冠脉狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死。迄今为止，有不同的学说从不同角度阐释了导致动脉粥样硬化病变发生的确切机制，其中炎症学说研究最为广泛。炎症反应介导了动脉粥样硬化形成的不同阶段，从最初的白细胞募集到不稳定动脉粥样硬化斑块的最终破裂，一些炎症级联标志物，如 P-选择素、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因-α(TNF-α)已经被证实可以预测斑块破裂的风
然而笔者认为这种慢性的低度炎症并非是一种实火，而更应该理解为一种虚火。其理由如下：从生理角度来看，患此类疾病的患者年纪较大，多在40岁以后发病，阴阳渐衰、气血亏虚，元气日消日减，元气渐尽，故为虚火的可能性更大；在临床表现方面，患者胸闷胸痛、心悸等症状多在活动后加重、休息时减轻，同时伴有动则汗出、动辄气短、低声怯语等气虚之症，这与中医“动则气耗”的观点相一致；甘温益气的代表方补中益气汤通过下调CML(Nε-羧甲基赖氨酸)水平、TNF-α(肿瘤坏死因子)水平，直接或间接抑制机体的炎症水平，进一步佐证了这种慢性低度炎症与气虚关系更为密
气血阴阳失调是脏腑功能失其常度的病理征象，气虚涉及五脏，尤与脾肾关系密切。先天精气化生人体元气，人体元气依赖后天脾胃的滋养，李杲尤其重视元气与脾胃的关系，指出脾胃是滋养元气之本，脾胃之气升发才能保证元气充沛，阴火得以敛降，疾病不生。后世医家对此多有阐发，薛己重视李杲的脾胃学说，进一步提出脾胃是气血之本，人体诸脏的功能得益于脾胃的滋养和健运；黄元御尤其重视脾胃升降对五脏六腑功能活动的影响，脾气主升，胃气主降，胃清虚而善容纳，脾温暖而善消磨，从而脏腑气机升降有序，水火既济，心火不亢。
气具有推动、气化和防御功能，冠心病多见于老年人，气血渐少：气虚无力推动血行，血液瘀滞，气虚影响水液输布，津停为痰，痰瘀互结，痹阻血脉，发为胸痹，气血通畅则津液并行，无痰以生。同时还气具有防御功能，与现代医学的免疫系统具有对应关系，冠心病的慢性低度炎症与免疫系统密切相关，免疫系统贯穿整个炎症过程，而气虚意味着机体免疫功能下降，从而导致慢性低度炎症反
急性心血管事件发生的主要原因不稳定斑块破裂伴血栓形成，而炎症反应在斑块不稳定与破裂过程中起主要作
气虚是冠状动脉粥样火热邪气形成的基础可概括为以下3个方面：脾胃是人体的气机升降转枢，阳气升发阴火自然会沉降，反映在机体上就是脾阳之气升发则水谷精微上输于心肺，元气充沛，阴火自然戢敛潜藏，若脾胃虚弱，其气不升反降，心肺阴虚生内热；气虚引起免疫系统功能紊乱，促进各种炎症细胞因子和趋化因子释放，导致AS斑块附近的温度和炎症水平超出未病变区域，火热之邪由此产生，各种炎症标志物在血管壁沉积，凝血纤溶系统不断进行组织破坏和修复，势必造成气血津液运行不畅，痹阻心脉，发为胸痹；气虚意味着机体能量不足，一些研究发现ATP的释放和伴随的P2Y2R信号，促进巨噬细胞和中性粒细胞对凋亡细胞或细菌的吞噬清除，当ATP不足时促使血管内皮细胞产生的炎症因子和肿瘤坏死因子α、C反应蛋白的激活，促进动脉粥样硬化斑块形
总结来说，慢性低度炎症病性为本虚标实，以气虚为本，火热为标，火热日久化毒，热毒、痰浊、瘀血互阻而致脉道阻塞发为冠心病。
李东垣主张阴火以“甘温除热”为要，阴火其本在于元气不足，治病必求于本。在《内外伤辨惑论》警示后人：惟当甘温之剂，补其中、升其阳甘寒以泻火则愈，故调补元气，升发阳气为其治本之法。而对于运用苦寒泻火之品治疗阴火，李东垣更是发出了“医杀之耳”的感叹，在《医学心悟·火字解》言“贼可驱而不可留，子可养而不可害”进一步阐释了内火应该用补中益气汤等甘温的方
李东垣对于患者出现的大热解释为“肾间受脾胃下流之湿气，湿浊闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作”。国医大师邓铁涛在书中提到“(阴火)发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同亢奋程度重的则发高热，否则发低热。体温表上是否显示发热或高热，不能作为是否采用甘温除大热法的依据，关键则在于抓住气虚或阳虚这一本质
阴虚发热的本质为肝肾亏虚，阴精耗损，相火妄动，症见五心烦热、腰膝酸软、潮热盗汗等症，本证当治以滋阴降火，若误用甘温，津液亏损越为严重，无疑为抱薪救
将李东垣之“阴火论”用于冠心病的辨证施治，即当遵循其“甘温除热”之立法，辅以祛湿浊、活血通络，在临床上可取得较为满意的效果，尤其是对于反复发作，迁延难愈的慢性患者疗效更佳。
临证遣方以“甘温除热法”的代表方“补中益气汤”为主方随症进行加减化裁。补中益气汤的病机关键是脾胃气虚，阳气不升，导致阳气郁积于体内，本方广泛运用于内外妇儿，方中“甘温”的药物为人参、黄芪、甘草，三者补益脾肺，陈皮健脾理气，白术健脾燥湿，升麻、柴胡升举脾胃之清阳，当归和营养血，姜枣调和营卫，增强黄芪固表护卫的功能，诸药合用，共奏补中益气，调补脾胃之功。邓铁涛国医大师“对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等等而辨证加减，灵活运用，甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤
莫某，男，72岁，退休，因“反复胸闷胸痛3年，再发加重伴发热1月余”入院，入院症见：患者胸闷胸痛，服用硝酸甘油未见好转，行普通心电图可见不正常T波，低热不退，便溏，神疲乏力，身倦肢怠，食少纳差，腹部胀满，双下肢水肿，寐差，舌淡胖苔白，脉细弱而数。辅助检查：血常规提示：WBC 30×1
按 从本例患者的病程演变分析，初期以心血不足和心脉痹阻为主要表现，病久由心及脾，导致脾胃气虚，升降失司，纳运失职，水谷精微失于输布，气血乏源，心血进一步亏虚，阴火愈旺。《脾胃论》中提出“其治肝、心、肺、肾有余不足或补或泻，惟益脾胃为切”，强调他脏有病影响到脾胃而脾虚明显时，应该以治脾胃为主或(和)兼顾他脏。证之临床，因肺心肝肾因素而致的脾虚阴火证，经过以治他脏病为主无效时，而改从脾胃入手，灵活运用甘温除热方法往往会收到意想不到的效果。
“阴火论”滥觞于《黄帝内经》，由李东垣首次提出，可概括为虚火和郁火。饮食劳倦、情志化火、年老体虚等因素的影响可导致脾胃元气不足而引发阴火，阴火形成的病机可归纳为“脾胃健运失司、清阳不升；液耗津枯，水不制火；湿浊下流；相火妄动”。同时也强调，对于“阴火”的诊断，应注意与“阴火”“实火”的鉴别、内伤发热与外感发热的鉴别，区别相似证候，审证求因。针对冠心病，笔者提出从“阴火”论治的思路。由于“脾虚”之病本所致阴火内生，致使痰瘀热毒胶结不化，痹阻心脉，发为胸痹。治疗必须本着辨证论治的精髓，对于“阴火”所致的冠心病，应紧紧抓住“脾虚”之根本，以“益气健脾，升阳降火”为立法，使清阳得升，元气得旺，气血通畅，则阴火自除。另外，在治本的同时，不应忽视痰瘀热毒这些的病理因素存在，所以应该灵活配伍祛痰化瘀等药物。
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