摘要
刘中勇教授基于多年治疗慢性心力衰竭的临床经验,认为其病位在心,然责在脾肾,脾肾同病,肾阳无力气化、脾失运化导致水液失调;先天不足,无以充养后天之本,后天虚损,难以滋养先天,导致机体虚损,继而影响心之功能,发为心衰。针对此提出以补肾启枢之法治疗心衰,在心衰的治疗及预后方面均取得了显著效果,其经验值得学习和借鉴。
心力衰竭(以下简称“心衰”)是各种心脏结构或功能性疾病所导致的心脏泵血功能发生障碍,心排血量不能满足机体需求,从而引起以肺循环和(或)体循环淤血,器官血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限以及液体潴留(肺淤血、外周水肿)
导师刘中勇教授业医近四十年,在心血管疾病的中医治疗方面经验丰富。其认为,肾主水、为先天之本,脾主运化、为后天之本,脾肾两脏虚损则体内水液代谢平衡失调;先后天无以相互资助、相互为用,无以滋养全身脏腑,继而影响心之功能,最终发为心衰。本文从脾肾角度出发,就心衰相关理论及导师临床经验探讨如下。
中医古籍中虽无“心力衰竭”这一明确的病名,但对心衰相关症候的论述却散在于“心水”“喘证”“水肿”“痰饮”等篇幅当中。《金匮要略》记载“心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作”,表明了痰饮水湿为心衰的一个重要病因。而《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满,皆属于脾”,揭示了脾之运化失司为痰饮水湿产生的重要因素。《素问·生气通天论》言:“味过于咸者,大骨气劳,短肌,心气抑也。味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。”若饮食不当,首伤脾胃,脾胃损伤最终累及心脏,故而可见心衰与脾脏关系密
目前多认为心力衰竭发病与外感邪气、饮食不节、情志失调、年老久病等因素相
水液代谢失常,发为心衰。肾主水、司开阖,具有维持全身体液代谢平衡的机能,正如《素问》中论述:“肾者水藏,主津液。”人体的水液代谢包括两个方面:一是水谷精微通过脾气散精过程输布全身,然脾气根于肾气,肾气可通过对各脏腑之气的调控及滋养来完成平衡水液代谢之机能;二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。肾司开阖,开则体内多余液体得以排出,阖则体内所需求之津液发挥濡养润滑之作用。而肾阳的推动与肾阴的抑制相互平衡,肾气的蒸腾与固摄相互制约。故肾之功能稳定,体内开阖有度,水液得以输布全身起到濡养滋润之功。若肾之机能紊乱,全身开阖失度,水液无以推动,蓄积内停,阻遏气机,痹阻胸阳,最终发为心衰。《圣济总录》言“虚劳惊悸,心气不足,心下有停水……若水停心下,水气乘心,则令悸也”,提出痰饮及水湿为心衰的重要发病因素及其病理产物,《丹溪心法》亦提出心衰发病与痰相关。脾之运化失司,导致痰饮水湿积聚,若痰湿停聚体内日久,则阻碍气血运行,血行不畅而成瘀,可致心脉痹阻,加之痰饮水湿上犯于心,引发心衰。刘中勇教授提出,心主通明,以通畅为本,若脾肾功能失司,则水液蓄积内停,化生痰饮血瘀,上犯于心,阻塞脉道,最终发为心衰。
机体充养不足,发为心衰。《医宗必读》曰:“先天之奉在肾,肾藏先天之精,为人体生命之本原。”肾精化肾气,肾气含阴阳,肾阴与肾阳能资助、协调一身脏腑之阴阳,故称肾为“五脏阴阳之本”。肾为先天之本,肾中之阴阳为五脏阴阳之根本,肾中精气对五脏的功能活动有推动作用,调补肾脏、润养真元可使气血阴阳达到平
刘中勇教授经多年临床发现,心衰多由脾肾两脏功能失司所致,虽病位在心,然责在脾肾,提出以补肾启枢之法治疗心衰。
肾中阴阳为一身阴阳之根本,肾阳虚损则累及心阳不足。同时肾主水,为水液代谢的重要一环,肾阳具有温煦推动之效。刘中勇教授认为,温补肾阳既可温充心阳,使“正气存内,邪不可干”,又可助肾之气化,温化水饮。心阳得养,水饮得消,则阳虚水泛于心得解。温补肾阳亦要兼顾滋养肾阴,正所谓补阳与滋阴合用,则“阳得阴助,生化无穷”,取“阴中求阳”之义。此外,利水攻伐之品久用多伤阴,用药时需多加考虑。
肺为水之上源,肾主水居于下,而脾位于中焦主运化,为水液升降输布之枢纽。此外,脾胃乃气机升降之枢纽,有承上启下之功,其性通畅,若壅塞不通则脾运化水液及化生谷物、营养机体之功能失司。故刘中勇教授提出治脾重在“启”。启枢之法:一是健脾之意,健运脾脏使脾主运化水液之效重启,杜绝生痰聚湿之
脾肾亏虚,运化失司,充养不足,加之痰浊痹阻,累及心脏虚损,最终易导致心衰。故刘中勇教授针对此类型心衰时以补肾启枢为法,自拟补肾启枢方加减进行治疗。具体药物为:制附片、党参、淫羊藿、菟丝子、茯苓、白术、陈皮、桂枝、猪苓、泽泻、炙甘草。方中制附片、党参温肾助阳,益气启枢为君;臣药为淫羊藿、菟丝子、茯苓、白术、陈皮、桂枝,其中茯苓、白术、陈皮健脾运湿,桂枝既可直达下焦以温肾利水,又可振奋心阳,淫羊藿、菟丝子温补肾阳;佐以泽泻、猪苓利水渗湿;使以炙甘草调和诸药。全方君臣佐使各司本职,标本兼治,共奏补肾启枢强心之功效,使阳得复则推动水液运行,水湿祛则无以加重阳虚,其病乃愈。若肾阳虚尤甚,加重淫羊藿、菟丝子用量以温肾助阳;若水湿阻滞日久而生胸闷胀满,则加用厚朴、槟榔、木香以增强行气之功;若血瘀明显,兼配当归、芍药、川芎以增强血运,通其瘀滞;若脾阳虚尤甚,则加用干姜、蜀椒以温运脾阳;若水肿尤甚,可合薏苡仁、玉米须以淡渗利水。
王某某,男,64岁,2020年9月2日初诊。主诉:反复胸闷2年余,加重伴气喘6天。患者于2年前无明显诱因出现胸闷,气短,活动后加重,双下肢轻度凹陷性水肿,BP 163/95 mmHg。于某医院诊断为“(1)慢性心力衰竭;(2)高血压病2级(高危)”,予以强心、利尿、降压等对症治疗,症状稍缓解,后病情时有反复,6天前病情加重且伴有气喘,故来就诊。刻下症:胸闷,气喘,动则尤甚,夜间难以平卧,畏寒肢冷,乏力、腹胀,纳食一般,寐差,二便尚可,舌质暗红,苔白腻,脉沉细无力。BP 156/89 mmHg。查体:神清,精神萎靡,双肺呼吸音清,双肺底闻及少量湿啰音,心脏左下扩大,心率82次/分,律齐,双下肢凹陷性水肿。心电图示“ST-T段改变”;心脏彩超示“LVEF:45%,左心室增大”;NT-ProBNP:1147 ng/L。西医诊断:(1)慢性心力衰竭;(2)高血压病2级(高危)。中医诊断:心衰病,辨为阳虚水泛证。治宜温补脾肾,利水消肿。方拟补肾启枢方加减,药用:制附片10 g,党参15 g,淫羊藿10 g,菟丝子15 g,茯苓20 g,白术20 g,陈皮12 g,干姜6 g,桂枝10 g,猪苓10 g,泽泻20 g,薏苡仁20 g,玉米须20 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,日1剂,分早晚温服。
2020年9月10日二诊:胸闷、气喘较前好转,双下肢水肿明显减轻,肢体畏寒缓解,仍乏力,纳尚可,夜寐一般,二便调,舌红,苔白稍腻,脉细。NT-ProBNP:882 ng/L。守上方去泽泻,加黄芪15 g。14剂,水煎服。
2020年9月25日三诊:胸闷、气喘、畏寒、乏力明显好转,无明显水肿,舌红,苔白稍腻,脉弦细。心脏彩超示“LVEF:54%”;NT-ProBNP:458
ng/L。守上方继服15剂以巩固疗效。
按 水液能在体内正常运行,全赖肾阳气化、脾脏健运。脾肾阳气不足,水液失调致水湿泛溢发为双下肢浮肿。肾阳不足,导致卫阳虚损,心阳不振,亦不能温煦脾阳,致使畏寒肢冷、腹胀。故以补肾启枢方加减,全方共奏温补肾阳、温运脾阳、振奋心阳之效,同时水湿得祛,药证相应,疗效较佳。
参考文献
葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:162. [百度学术]
中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要[J].中国循环杂志,2021,36(6):521-545. [百度学术]
陈 莹,刘 悦,张 艳.基于脾主运化水湿理论探讨慢性心衰的发病机制[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(20):229-234. [百度学术]
李伟南.中医心肾相关理论源流梳理及其临床应用探讨[D].广州:广州中医药大学,2011. [百度学术]
张伯礼,吴勉华.中医内科学[M]. 北京:中国中医药出版社,2017:100. [百度学术]
李 琳,李欣春,胡志希,等.袁肇凯教授运用温肾强心法辨治慢性心力衰竭经验[J].湖南中医药大学学报,2019,39(7):860-862. [百度学术]
金 晓,徐丹苹,吴焕林.吴焕林教授从脾胃论治慢性心力衰竭经验[J].中国中西医结合杂志,2019,39(4):497-499. [百度学术]
司鹏飞,王莉媛,李成卫.沈绍功“调肾阴阳”学术思想发微[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(6):745-747. [百度学术]
李朝喧.《伤寒论》有关误治的理论研究[D].北京:北京中医药大学,2008. [百度学术]
马向东.李中梓“肾为先天之本”论析[J].安徽中医学院学报,2001,21(2):4-6. [百度学术]
王儒平,陈雪梅.“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的机理[J].河南中医,2013,33(9):1396-1397. [百度学术]