金志春运用“免疫调节保胎法”辨治复发性流产经验^※  PDF

金师认为正气是免疫的关键。人体免疫功能的实现是通过免疫器官、免疫细胞和免疫分子共同完成的，它们之间相互配合、协调和制约，共同维持和调节机体免疫功能，确保机体的稳态^[

金师认为脏腑是免疫功能的基础。中医五脏的抽象功能属于神经-内分泌-免疫网络，其作用相互交叉而不可分^[

妊娠期母体是通过复杂的激素-免疫-细胞因子网络来调控妊娠。妊娠期分泌的激素如雌激素、孕激素等显著变化，具有母胎界面的免疫调节作用，是维持妊娠的重要环节。在妊娠早期，雌激素和孕激素主要来源于妊娠黄体，并随着胎盘和胎儿的逐渐发育而向胎盘胎儿单位过度。雌激素可促进子宫和胎盘血管形成，增加子宫和胎盘的血流，从而保证胎儿正常发育。孕激素对胎儿起着十分重要的保护性免疫调节作用。尽管人类对自身妊娠免疫进行了众多研究，但至今仍只探及冰山一角，许多调控机制尚未明了。其中，较为清楚的认识，一是黄体酮的调控作用，妊娠后黄体酮分泌大量增加，诱导机体调整免疫功能以适应妊娠，如诱导机体产生封闭因子，封闭父系抗原^[

基于以上观点，金师认为，中医“肾-天癸-冲任-胞宫轴”理论有助于认识母-胎界面的局部免疫细胞功能的调整和全身免疫状态的平衡。肾通过经络与胞宫相连，肾藏精，精化气，肾气化生天癸，天癸调节冲任以维持胞宫经孕功能，即形成“肾-天癸-冲任-胞宫轴”生殖调控功能。“肾主骨生髓”，骨髓微环境状态影响着机体免疫细胞的产生及成熟，人体免疫系统的功能调节类似于肾中阴阳平衡规律，故肾既是生殖之本，也是免疫之本。具体来说，广义的肾是指下丘脑-垂体的神经内分泌细胞及其靶器官内分泌细胞的功能和分泌的激素，如雌、孕激素、Th1/Th2细胞因子等；天癸为两性成熟时分泌的一种能够促进发育和生殖机能的物质；冲任二脉类似于性腺轴和生殖器官之间反馈的环路。补肾就是改善卵巢和下丘脑-垂体功能，使性腺轴功能正常，雌、孕激素有规律分泌，子宫内膜发育完善易于胚胎着床，调节肾阴肾阳平衡就是调节性腺轴正负反馈的平衡。脾为后天之本，气血生化之源，妊娠后胎儿全赖母体气血滋养，而气血化生于脾胃运化之水谷精微，脾气健运则后天水谷之精有源，先天精气才能得以充养。综上所述，肾脾在生殖中具有十分重要作用，可以说是生殖免疫的基础。

气血是生殖免疫的关键。气血的通（通畅）盛（充盈）在胚胎形成和发育过程中具有十分重要的作用。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉所容乃气血；血凝成孕，气以载胎，故气血是妊养胞胎的物质基础。冲脉上行支与诸阳经相通，下行支与肾脉相并而行，为十二经气血汇聚之所；任脉起于胞宫，沿腹正中上行，与三阴经分别交会于“曲骨”“中极”和“关元”，取三阴经精血。冲任二脉连接脏腑和胞宫，运行气血，机体通过调节冲任中气血的通和盛从而调控胞宫行经或养胎。冲任中流行的气血，不仅仅是气血，而应是以冲任二脉为连接的上下网络调控系统，包括调控生殖和性腺功能的生殖性腺轴系统，以及盆腔血液循环系统和相关的神经-内分泌-免疫调控网络。机体通过调控气血运行即可调节生殖与性腺功能。因此，调和气血即是调节冲任及其上下网络系统，可改善子宫胎盘血液供应，促进子宫胎盘血管新生，促进生殖免疫功能重建，从而有利于胚胎发育，防止复发性流产的发生。

基于“肾是生殖免疫的基础，气血是生殖免疫的关键”的观点，金志春教授提出了“免疫调节保胎法”，验之于临床，产生了良好的效果^[

临床应用时，根据个人身体状态、肾阴肾阳和脾气虚衰以及气血虚滞程度，结合兼症，以基本方为基础辨证加减用药。免疫功能亢进、生殖免疫抗体阳性者，常兼湿热、气滞、痰湿等，临床常分别选用茵陈、黄柏清利湿热，香附、郁金疏肝行气，陈皮、薏苡仁化痰祛湿；免疫功能低下者，常兼有肾虚、气虚、血虚、血瘀等，常分别选用补骨脂、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，女贞子、旱莲草滋补肾阴，党参补气，丹参养血活血，香附子、益母草行气活血。孕前在基本方基础上，辨证调理以助孕，具体用药参考前述加减；孕后在基本方基础上补肾培元以安胎，如加用川续断、桑寄生、杜仲等。大量的临床实践证明，“免疫调节保胎法”能较好地调节异常的免疫状态，对免疫功能异常所致复发性流产者，疗效显著。

案1 杜某，37岁，因“2次不良孕育”欲生育二孩于2018年4月18日就诊。患者于2015年孕40余天自然流产行清宫术，2017年孕2月胚胎停育行清宫术。平素月经周期27～30天，经期4天，量少，末次月经为2018年3月23日，G3A2P1,2007年剖腹产一胎。近1年来月经量较前减少一半，少许血块，轻度痛经。平素腰酸，怕冷，小腹凉感，纳可，寐欠安，起夜1～2次，二便调，观其口唇发暗，舌质暗苔薄，舌下静脉曲张，脉细涩。辅助检查：2018年1月内分泌检查正常，丈夫精液常规检查正常；生殖免疫抗体：抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体IgM 阳性，余阴性。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎，辨为肾虚血瘀型。治法：补肾活血，调补冲任。自拟方：（1）菟丝子15 g，补骨脂10 g，杜仲15 g，川续断15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，枸杞15 g，黄芪15 g，桑寄生15 g，党参15 g，山药15 g，山茱萸15 g，丹参15 g，丹皮15 g，桂枝10 g，红花10 g，益母草10 g。共28剂，每日1剂，平时服用。（2）当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草15 g，川牛膝15 g，三棱10 g，莪术10 g。共5剂，经期服用以活血通经，每日1剂。嘱暂时避孕。

2018年5月20日二诊：月经量增多，血块少，痛经，无明显腰酸，舌质暗苔薄，脉沉细，复查生殖免疫全套均转阴。效不更方，再服用2个月。

2018年8月6日三诊：月经量基本正常，无痛经，舌质暗红苔薄，脉沉弱，建议本月试孕，于月经第12天B超监测卵泡,内膜1.1 cm，B型，右侧卵巢见优势卵泡2.1 cm×1.8 cm。指导同房，同房后补肾温阳以促进胚胎着床，药用：上方去丹参、丹皮、桂枝、红花、益母草，加仙灵脾10 g，巴戟天10 g，共14剂，每日1剂。

2018年8月27日四诊：查血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG） 117.30 mIU/ml，雌二醇（E₂） 56.6 pg/ml，孕酮（P） 25.01 ng/ml。舌质暗苔薄，脉滑。治法以补肾益气，活血安胎为主。自拟免疫调节保胎方加减，药用：菟丝子15 g，补骨脂10 g，山药15 g，当归10 g，山茱萸15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，川芎10 g，白芍15 g，白术10 g，益母草5 g，黄芩10 g，黄芪15 g，香附10 g；辅以补佳乐、益玛欣联合保胎治疗，至孕3月余停药。随访：孕12周超声提示单活胎，NT值正常，转产科定期产检。

按 本例属于自身免疫性抗体致反复流产的典型病例。患者曾2次流产，就诊时有肾虚血瘀的表现，多种抗生殖抗体阳性，生殖免疫功能异常。针对病机，孕前采用补肾活血化瘀，使肾气充盈，瘀祛血行，冲任调畅，故可清除自身特异性抗体，适时同房而孕；孕后采用补肾益气，活血养胎。通过补肾健脾，调和气血，达到机体免疫平衡，从而利于受孕和胚胎正常发育。

案2 唐某，30岁，因“生化妊娠3次”于2018年2月6日就诊。患者近3年3次行胚胎移植术，均为生化妊娠。2008年人流1次。平素月经周期30～33天，经期7天，量中，色淡红，无血块，无痛经，腰酸不适，神疲困倦，经期易感冒，夜尿频，大便2次/日，质溏薄，舌质淡苔白略厚，脉细弱。末次月经为2018年1月6日。辅助检查：双方染色体正常；丈夫精液常规检查正常；2015年子宫输卵管造影正常；TORCH阴性；生殖免疫抗体阴性；NK 25%（升高），T细胞亚群CD3⁺ 56%（下降），CD3⁺/CD4⁺ 26.5%（下降），Th1/Th2升高，肿瘤坏死因子（TNF-α) 8.75 pg/ml（升高）。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎，辨为脾肾两虚，冲任不固证。治法：补肾健脾化湿，调理冲任。自拟方：（1）菟丝子15 g，补骨脂10 g，枸杞15 g，当归10 g，川续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，川芎10 g，白芍15 g，黄芪15 g，丹参15 g，白术10 g，山药15 g，薏苡仁15 g，旱莲草15 g，茯苓15 g，砂仁10 g。共28剂，平时服用，每日1剂。（2）当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，三棱10 g，莪术10 g。共5剂，月经期服。治疗1个月后，腰酸乏力明显好转，大便成形，每日1 次。舌质红苔薄，脉沉细。守上方再服用2个月，经期方同前。嘱自然试孕。

2018年5月22日二诊：月经第3天开始服用来曲唑2粒/日，连服5天，月经第13天B超监测，子宫内膜1.12 cm，右侧卵巢见2个优势卵泡，分别为2.8 cm×2.6 cm及1.9 cm×1.5 cm，指导同房，同房后补肾助阳健黄体，药用：上方去丹参、薏苡仁、砂仁，加仙灵脾10 g，巴戟天10 g。共14剂，每日1剂。辅以黄体酮胶囊连服10天。

2018年6月18日三诊：停经39天，伴少许褐色分泌物，无腹痛,舌质红苔薄黄，脉滑。查血β-hCG 639.8 mIU/ml，雌二醇412.6 pg/ml，孕酮26.15 ng/ml，D-二聚体0.44 ug/ml，复查NK 18.3%（正常），CD3⁺/CD4⁺ 29%（下降），TNF-α(-) 。治法：补肾健脾，益气养血安胎。自拟免疫调节保胎方加减，药用：菟丝子15 g，补骨脂10 g，枸杞15 g，杜仲10 g，川断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，白术10 g，黄芪15 g，山药15 g，山茱萸15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，益母草5 g；辅以益玛欣、芬吗通，至孕4月余停药。孕12周超声提示单活胎，转产科产检。

按 本例属于细胞免疫功能异常所致复发性流产典型病例。患者因素体脾肾两虚，气血不足，脾虚湿阻，孕后冲任不固、气血不和难以养胎，出现反复生化妊娠。针对病因，孕前补肾健脾兼化湿，湿祛则气血调畅，有助于调整细胞免疫达到平衡，利于胚胎着床；孕后补肾健脾、调和气血，及时补充性激素水平，促进胎儿发育，通过孕前孕后调补，脾肾健旺、气血通盛，机体免疫功能得到改善，从而有利妊娠。