摘要
杨叔禹教授认为慢性胃炎的病因病机为情志失调、脾胃气机升降不利，因此其治疗大法当为燮理气机，调节情志。杨叔禹教授结合多年临证经验，从疏泄论治慢性胃炎，创疏泄学说及疏泄系列方，着重恢复中焦气机升降，其于治法上取辛开苦降、调和肝脾，并结合“肝主疏泄，脏腑协同”的特点，脏腑同调、间者并行，佐以音乐、运动的建议，疗效显著，值得推广。本文结合医案，重点阐释杨叔禹教授从疏泄诊治慢性胃炎的经验。
慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是人类最常见的消化系统疾病之一，据统
《说文解字》中“疏泄”一词，“疏”作疏通、疏散解，“泄”为宣泄、排泄之
一方面，胃气主降，主受纳腐熟水谷；脾气主升，主运化水谷精微。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生䐜胀。”胃气壅滞，则出现纳呆、胃脘痞闷、胃痛等症状；浊阴之气上逆，则见呃逆、嗳气、反胃、恶心、呕吐等临床表现，故脾胃气机不利是慢性胃炎的关键病机。
另一方面，脾胃是对情志刺激反应敏感的脏腑。肝气升发，可疏达中土；肝失疏泄，情志失调，可致气机郁滞窜扰，脾胃难安。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”土有敦厚之性，非曲直之木不达。《脾胃论·脾胃虚实传变论》记载：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”《景岳全书·论脾胃》曰：“脾胃之伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也。”《素问·举痛论》云：“思则气结，怒则气上。”“思”为脾之志，思虑过度首犯脾胃，脾气郁结，胃气壅滞，久致脾胃运化失常，患者可出现纳差、痞满的症状。而“怒”为肝之志，暴怒则气上，可出现嗳气、反酸等症状；郁怒则木不疏，土无力以运、气机壅塞、谷物停滞不消，可出现胃脘痞满胀闷、不思饮食、恶心等慢性胃炎的症状。相关研
杨叔禹教授根据慢性胃炎气机升降不利、情志不调的病因病机特点，提出燮理气机、调节情志的治法，具体如下。
情志由肝主导，然诸脏腑均协同参与。除了从肝脾调理，还应注重其他脏腑的功能。心脉通畅，周身气血方可流转不息，心神安宁；心脾共主血脉生化、运行，故养心健脾可充气血，濡养心神、安神益志。肺主司胸中之气，肺气通畅，胸中之气方可通达不闭郁，情志得疏。肾水交于心火，与心火互相制约，以助心神安宁。胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑通降，气机方可运行通畅不郁滞，饮食水谷可正常消化吸收营养全身。
慢性胃炎属中医“胃痛”“痞满”“呃逆”“泛酸”等病的范畴，其临床表现往往参差交错。基于对慢性胃炎病因病机的认识，杨叔禹教授抓住“疏泄”之核心，临床分别从以下几种证型治疗，以达到执简驭繁的效果。
患者若出现反酸烧心、嗳气呃逆、呕吐、口干口苦、消谷善饥、入睡难、烦躁易怒、便秘、舌红苔黄、脉弦数等临床表现，系胃热上逆，热扰心神，胃气不降反升，“胃不和”与“卧不安”互为影响所致。予早间服用降胃方（药物组成：姜半夏、黄连、黄芩、干姜、炙甘草、党参、大枣、吴茉萸等）以降气消痞，晚间服用清神方（药物组成：黄连、黄芩、连翘、姜半夏、青皮、枳实、竹茹、远志、香橼、夏枯草等）以清热除烦，使疏泄功能恢复，胃气和降。胃热上逆重者可佐以泄热抑酸之品，酌加海螵蛸、煅瓦楞子等抑酸护胃之品，或合左金丸、戊己丸等疏肝泄热之方，以缓解患者泛酸及胃脘烧灼感的症状。
患者出现胃胀、纳呆、嗳气、脘痞、喜太息、两胁胀闷和大便不成形、脉弦等临床表现，系脾胃升降失调，脾不升清，胃不降浊所致。依据中医“天人合一”的整体观念，人体气机疏泄功能与大自然阳气的生、隆、虚、闭相呼应。杨叔禹教授拟早间服用升脾方（药物组成：升麻、柴胡、白豆蔻、泽泻、羌活、独活、防风、白芍、车前子、莲子、白扁豆等），阳气始生，以助人体脾阳升、脾气健；晚间服用降胃方，顺应一天中阳气虚闭的节奏，降胃和胃，晨升暮降，脾胃相安。临证时还可酌加香橼、佛手、枳实、青皮等芳香理气化湿之品以助机转。
气血阴阳亏虚，脏腑气化不行，则气滞、血瘀、湿聚、饮停、痰凝，气机阻滞，患者可出现胃胀、纳差、胸闷、郁郁寡欢、悲观愁苦、寐浅、舌苔薄白、脉弦细等临床表现。治以顺气消痞，养血安神，予早间服用和胃方（姜半夏、黄连、白豆蔻、紫苏梗、香附、陈皮、玉竹等）顺气消痞，晚间服用养神方（药物组成：炒酸枣仁、知母、茯神、炙黄芪、麦冬、五味子、党参、炒白术、牡丹皮、木香、柴胡、白芍、薄荷、郁金等）养血安神。气为阳，血为阴，阴在内，阳之守也，肝血充足，气得滋养而有力。胃阴亏虚重者可佐以滋阴益胃之品，如沙参、麦冬、五味子、天花粉、知母等。
临证加减时，杨叔禹教授还善用风药，因风药味薄、质轻、气盛、辛散、主升发，于助脾升清的同时还可轻宣发散、疏肝气，使气机得通，胃气得降。
病案一 陈某，男，56岁，2019年6月20日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10余年，再发伴反酸3天。患者曾于当地医院就诊，行胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”，口服“硫糖铝”“西沙必利”等药物治疗，效果欠佳。刻下症见：胃脘胀痛，饭后加重，偶反酸，心烦，急躁，纳尚可，入睡困难，大便成形。舌暗苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：胃痛，辨为胃热上逆，热扰心神证。治法：调理气机，降逆和胃，清热除烦。处方：降胃方合清神方加减。药用：黄芩10 g，黄连3 g，夏枯草10 g，枳实10 g，香橼5 g，厚朴5 g，陈皮5 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，竹茹10 g。7剂，日1剂，水煎，早、晚餐后口服。嘱患者适度运动，以中医传统功法静态运动为主。
2019年6月27日二诊:反酸缓解，食后稍胃胀。增其理气降胃之药势，守上方将姜半夏、枳实各增加至15
g。续服1周。
2019年7月4日三诊:胃脘部胀痛、反酸明显减轻，寐安，二便调。治以理气和胃，药用：沙参10
g，绿萼梅10 g，石斛6 g，淡竹叶3 g，香橼6 g，桑叶6 g，扁豆花6 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。14剂，日1剂，沸水冲服代茶频饮。嘱患者畅情志，调饮食。
按 患者胃脘胀痛兼见反酸、心烦急躁、入睡困难，系胃热上逆，热扰心神。酸者，肝木之味也，肝气犯胃，胃气上逆，故反酸。拟降胃方合清神方化裁以降逆和胃，清热除烦，并酌加疏肝理气之品以疏肝泄热，降逆和胃。肝气调达，肝胃和睦，通则不痛。二诊患者诸症减轻，但仍有胃胀，故于原方基础上增加姜半夏、枳实用量，以增强理气降逆之药势，逆其病势。最后以理气和胃的汤剂代茶饮收官，巩固疗效，药证合拍，故得良效。
病案二 郭某，女，70岁，2019年9月23日初诊。主诉：反复胃脘痞闷2个月。患者平素沉默寡言，近2个月胃脘胀闷不舒，食后尤甚，恶食凉食、凉茶，自觉咽中异物感，咽干咽涩，喜含话梅，大便不成形，舌质淡红苔薄黄干，脉弦数。中医诊断：痞满，辨为肝郁脾虚、寒热错杂证。治法：滋阴疏肝，健脾温胃。处方予升脾方合降胃方加减，药用：沙参10 g，麦冬10 g，升麻5 g，柴胡5 g，茯苓10 g，黄芪5 g，党参10 g，干姜5 g，苏梗15 g，防风5 g，炒白术5 g，白豆蔻10 g，炙甘草10 g。7剂，日1剂，早、晚餐后口服。建议患者听音乐，饭后散步。
2019年9月30日二诊：胃胀较前改善，咽中异物感消失。原方继服1个月后，患者诉胃胀症状基本消失，随访半年后未复发。
按 “浊气在上，则生䐜胀，清气在下，则生飧泄”。患者中焦脾升胃降失疏，胃气壅滞故见胃痞，清阳不升反下降则便溏。予升脾方升清阳，降胃方降浊阴，降胃方酌加理气药疏理气机，升脾方酌加风药升提脾气，诸药共用以斡旋中焦气机，培养中土。气化通畅则津液输布正常，咽干亦得以缓解。杨叔禹教授重审其证，辨证精严，药证合拍，故疗效显著。
在情志应激状态下，机体疏泄功能起关键调节作用，与神经内分泌网络的调节功能相类
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