摘要
潘立群教授善于在临证中运用中医外科托法思维，通过对哺乳期乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳房浸润性导管癌等病案的阐述，展示了潘教授于各类乳腺疾病灵活运用托法的经验。潘教授指出广义托法应立足于正邪交争，其意义并非简单促进成脓。从有形的解剖层面及无形的气化视角来看，托法均符合乳腺疾病的病机与特点，可灵活运用于各类乳腺疾病的始终。
▲通讯作者 郭顺，男，医学博士，副主任中医师，第六批全国名老中医学术经验继承人。主要从事皮肤科常见病的中医临床研究。E-mail：retinoid@163.com
• 作者单位 江苏省中医院 （江苏 南京 210029）
托法是中医外科内治法三大总则之一，是以补益或透脓托毒的药物，促使疮疡早日成脓的方法，临床广泛运用于各种外科化脓性疾病。潘立群教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，擅长中医外科疾病及各类恶性肿瘤术后的中医药综合性治疗。潘教授善于运用托法治疗各类中医外科疾病，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其临床运用托法治疗乳腺疾病验案举隅如下。
孔某，女，28岁，2019年8月27日因“发现左乳肿块伴红肿疼痛1周”就诊。就诊时患者处于哺乳期，左侧乳房红肿，局限于内下象限，范围约5 cm×5 cm，质地尚硬，无恶寒发热。胃纳一般，大便2~3日一行，晨起口不干，略有口苦。舌淡紫，边尖红点，苔薄白腻，脉细滑而兼小弦。西医诊断：哺乳期乳腺炎。中医诊断：乳痈，证属肝火犯胃。治宜清肝和胃，解毒消肿。方拟：醋柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，连翘10 g，蒲公英15 g，黄芩6 g，猪茯苓各10 g，金银花10 g，焦栀子6 g，姜半夏10 g，炒竹茹10 g，煨草果10 g，生黄芪15 g，皂角刺10 g，六一散10 g，桂枝10 g。14剂，水煎服，每次200 mL，每日2次。另予以如意金黄散外敷。
2019年9月10日二诊：肿块缩小变软，直径约为1 cm。舌边尖红好转，腻苔不显，脉细滑和缓。原方去草果、六一散，14剂继服，配合如意金黄散外敷。
2019年9月24日电话随访，患者肿块已消失，恢复正常哺乳。
按 患者诊断为哺乳期乳腺炎，该疾病多为细菌感染引起。虽就诊时局部红肿热痛，但质地仍硬，属外科脓未成的阶段，当用消法，结合脏腑辨证，治法为清肝和胃，故予以四逆散合五味消毒饮加减。在此基础上，潘教授加用托法，方中加入生黄芪、皂角刺、川桂枝等药物。所谓托者意义有二：一者促使成脓，托毒外出；二者托举气血，以防毒邪内侵。本案中托法的意义更偏重于后者，乃消中寓托，即辅助消法，以稳定邪势，防止内传，并促进邪气消散。另外，托法的加入与原方并无矛盾之处，四逆散行气开郁，五味消毒饮虽用苦寒，但药味多为花类，清透舒达而无凉遏之碍，故三者药势协同，仅用药两周，成形邪气未成脓而消散大半，患者免除刀针之苦。
汪某，女，35岁，2019年1月29日因“发现左乳肿块1月余”就诊。左乳房近乳晕处红肿热痛，质硬，外院诊断为“浆细胞性乳腺炎”，建议中医治疗，遂来诊。患者无明显恶寒发热，出汗可，胃纳正常，大便日行一次，夜寐尚安，舌质正常，苔薄腻，脉细滑带弦。平素月经30日一行，每次5~7天，量色可，LMP：2019年1月15日。查体可见左乳房肿块，伴皮肤温度升高，质地硬，范围约10 cm×10 cm，界限不清。西医诊断：浆细胞性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈，证属肝郁阳虚毒滞。治宜疏肝温阳托毒。方拟：醋柴胡10 g，青陈皮各6 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，生黄芪30 g，生甘草15 g，熟附子10 g，肉桂5 g，露蜂房15 g，干地龙10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，蒲公英20 g，百药煎6 g，山慈菇10 g，木瓜20 g。14剂，水煎服，每日2次，每次200 mL。配合丁桂散蜜调外敷。
2019年2月12日二诊：肿块明显较前局限且缩小，范围约5 cm×5 cm，质地渐软，皮肤红热，舌红苔薄，脉细滑。原方生黄芪加量至50 g，14剂继服，嘱患者注意忌口，脓成后必要时门诊小切口引流。
2019年2月26日电话随访，脓成后已行小切口引流，目前肿块基本消失，疼痛不显。随访半年未复发。
按 西医对于浆细胞性乳腺炎的治疗方法较局限，手术效果不佳且易损伤乳房，严重影响患者生活质量。潘教授认为该疾病属中医疮疡中阴证或半阴半阳证，治疗应以托法贯穿始终，予以疏肝温阳，托毒外出，方选透脓散加
王某，女性，51岁，2018年4月24日因“右乳癌术后1年余，化疗后腹胀2周”就诊。患者于2016年12月因右乳房浸润性导管癌行右乳房切除加淋巴结清扫术。化疗后出现萎靡乏力，不欲饮食，上腹部痞胀，矢气次数多，大便调，略溏薄，喜热恶寒，口干苦而黏。舌质略紫，苔薄白，脉细滑少弦。西医诊断：右乳房浸润性导管癌术后。中医诊断：乳岩，证属脾虚毒恋。治宜托补建中。方拟：姜半夏10 g，太子参6 g，干姜6 g，党参6 g，茯苓15 g，炙黄芪10 g，炒白术10 g，桂枝10 g，苏梗10 g，炒白芍10 g，炒枳壳10 g，益智仁10 g，炒橘络6 g，炙甘草6 g，防风10 g，红枣10 g。14剂，水煎服，每日2次，每次200 mL。
2018年5月8日二诊：药后诸证皆有缓解，精神状态明显好转，略有胃纳不适伴灼热感，脐腹部略胀，大便调，晨起口干苦。舌质转红，但少津，苔薄黄，脉细滑数。予以加强清热滋阴。处方：知母10 g，天花粉10 g，丹皮10 g，焦栀子6 g，菊花6 g，生石膏15 g，姜黄10 g，石斛15 g，麦冬10 g，北沙参10 g，玉竹6 g，地骨皮6 g，煨木香10 g，炙黄芪10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，猪苓10 g，炙甘草6 g。14剂。
2018年5月22日三诊：口干苦明显好转，精神可，左上腹偶有痞胀，腹鸣偶作，大便调，略齿衄。舌质淡，苔白腻罩黄，脉细滑弦。处方：太子参10 g，桂枝10 g，煨炮姜6 g，吴茱萸3 g，煨木香10 g，厚朴10 g，炒白芍10 g，鸡内金10 g，炒苍术10 g，炒橘络6 g，姜半夏10 g，炙麻黄3 g，炒荆芥10 g，防风10 g，防己10 g，饴糖10 g，炙甘草3 g。14剂。
2018年6月5日四诊：患者诸证改善，自觉精力较前亦有明显提高，因外出度假，故暂停中药。
按 患者乳癌术后，因化疗出现较重胃肠道反应。潘立群教授对于恶性肿瘤患者尤其强调顾护正气，反对苦寒药物攻伐，亦反对按西医药理作用随意使用抗肿瘤中药，其中顾护正气尤其强调养胃气，保胃津。患者乳癌术后，以痞证寒热错杂为主，且阴津、阳气皆有不足，故先予辛开苦降，平调寒热，次予甘寒清润，顾护阴津，再予升阳建中，佐以风药疏土以健运胃气。治疗过程循序渐进，了然于胸。潘教授将中医外科托法思维同样运用于恶性肿瘤患者。潘教授认为，广义的托法不应仅将视角局限在促进成脓，而应立足于正邪观，其作用在于托住正气，防止癌毒深入以致内攻脏腑，并在此基础上待时机成熟，以扭转病势，托举邪势外出。此案中，黄芪、桂枝的运用贯穿治疗始终，及风药的使用，均为托法思维的拓展。
消、托、补为中医外科疾病内治法的三大法则，而三大法则的制定与中医外科疾病的特点相关。相比较而言，内科疾病多采用脏腑、八纲及气血津液辨证的方法，其特点为脏腑功能失调，气血津液生成输布异常致病理产物为患等，而中医外科疾病邪气状态凸显，正邪交争激烈，有形邪气形成，正所谓“肉眼可见，有形可征
在三法之中，潘教授尤其重视托法，认为托法完全立足于中医外科正邪交争的视角。众多中医典籍亦提到托法的重要性，如《外科精要》指出：“凡为疡医，不可一日无托里之法。”《河间六书》提到:“治疮之大要，须明托里，疏导，行荣卫三法。”均把托法当作三法之首要。潘教授亦指出，托法有促使疮疡早日成脓、透脓、排脓的作用，可缩短病程，防止毒邪内攻。但根据托法的思想，临床不必仅局限应用于疮疡中期，更不能把托法简单理解为促进成脓的方法。在疮疡早期使用，消中兼托，可充分鼓舞正气，促进邪气消散；在疮疡后期使用，补中兼托，可防止邪气入里而成为伏邪。因此，托法不应仅为外科疾病某一阶段的治疗原则，而应全面贯穿于疾病治疗始
潘教授认为，临证的核心是病机，只有病机才是明晰病证的纲要，据此才能确立治则及方药。正如国医大师周仲瑛所说：“临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁。
从解剖层面看，乳腺系统由各级管道构成：上至乳腺末梢导管-腺末房、小导管，下至下游的中、大导管。乳腺系统既是乳汁生成、分泌、输送的管道，也是人体进行内外交换的通道。中医外科托法有将疾病由阴转阳，移深就浅，从而防止毒邪内攻，促进邪气排出的作用，而乳腺各级管道的解剖结构，正是为托法在该疾病中的广泛运用提供了物质基础。此观点在潘教授治疗非哺乳期乳腺炎中得到了临床验
从中医视角来看，女子乳房属胃，乳汁由水谷精华化生，脾胃健运则气血充盈，哺乳期乳汁丰富。在病理状态下，乳腺疾病仍不离脾胃，如《外证医案汇编》所云：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核，胃气壅滞，则为痈疽。”而脾胃健运，肝胃和调，是乳腺疾病能否痊愈的重要因素。《洞天奥旨》云：“况生乳痈，则阳明之经未必能多气多血，厥阴之经未必不少气血也。不补二经之气血，乳痈断不能痊。”因此，不论生理状态下乳汁的生成，还是病理状态下乳腺疾病的产生、发展和恢复，均离不开脾胃。潘教授认为，托法的立足点正是后天之大本，无论透托还是补托，均需调用脾胃运化之气血，正所谓无补不成托。正因乳房与气血密切相关，因此，托法对于乳腺类疾病尤为适合。
另外，乳癌相比较其他乳腺疾病来说，具有局部气滞、血瘀、痰凝、邪毒胶结等特征，邪气邪势更加复杂，而正气亦存在气血失和、冲任不调、脏腑亏虚的特点。潘教授认为，乳癌可归属于中医学“阴疽”的范畴。临证采用广义托法的思路，托住正气，阻止癌毒深入，可明显改善患者生活质量，减少放化疗副作用，延长生存期。实验研
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