摘要
阮诗玮教授根据邪之所伏部位，从三焦分部入手，辨析病位之上、中、下，病变的深浅及邪正盛衰，认为狼疮性肾炎患者多为正虚邪实之证，在遣方用药上根据热毒伏结于膜原、阻滞下焦的病机，常用经验方“解毒健肾汤”为基础方随症加减治之。
• 作者单位 1.福建医科大学附属协和医院（福建 福州 350001）；2.南京中医药大学（江苏 南京 210000）；3.福建中医药大学附属人民医院（福建 福州 350001）
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种由自身免疫异常活化引起的弥漫性结缔组织病，可累及多器官、多部位并造成损害。狼疮性肾炎（lupus nephritis）是SLE累及肾脏引起的免疫异常表现，是SLE发病和死亡的重要原因，约40~70%的SLE患者会发展为狼疮性肾
阮诗玮教授乃福建省名中医、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学工作三十七载，中西医汇通，造诣精深，尤精于肾脏病的诊治。临证创立了“三焦正邪辨证法”，辨析病变深浅层次及发展趋势，以三焦辨证定位，结合正邪盛衰多寡辨证权衡拟方。现将阮教授治疗狼疮性肾炎经验总结如下，以飨读者。
三焦辨证，源起《内经》之部位三
膜原者，有名而无实，众说纷纭。阮教授考众家之言，认为膜原系三焦之门户，乃多数疾病之所归，薛氏在《湿热病篇》中有言：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直驱中道，故病多归膜原。”俞根初《通俗伤寒论》也言：“《内经》言邪气内薄五脏，横连膜原。膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”言明膜原之义，《读医随笔·卷四证治类·伏邪皆在膜原》中讲：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！”由上可知，膜原者，人体夹缝间隙者也，诸邪易夹附膜原，倘邪气停着于膜原，伏邪不与卫气相行，从卫表而出。而膜原广布周身，交际有隙，倘邪气结聚、淫溢散漫，则由间隙传遍他处，加重病情。《素问补识》有云“如腹膜、网膜之膜系”者也。故膜原大致为现代医学中结缔组织系统及免疫屏障系统所属的器官、组织
狼疮性肾炎是邪毒郁伏膜原，侵及三焦，最终累及肾脏引起的全身性疾病。从其病理演变而言，狼疮性肾炎多表现为以下五型，恰对应中医之三焦理
阮教授论及三焦辨证时，常与正邪辨证相结合。正邪辨证是阮教授在先贤正邪理论的基础上，于其专著《寒湿论治》中首先提出
正邪之争贯穿于狼疮性肾炎的始终。SLE的发生多为素体禀赋不足，伏邪热毒扰动，内伤七情之忧，药毒、日毒所迫，宿疾久而屡发则迁延至下焦肾脏引发狼疮性肾炎。中医“正邪理论”与“免疫失衡”颇为相
阮教授兼收各家，形成了独具特色的中医肾病诊疗体系，临证辨治擅于从以下三个层次了解患者病情。（1）宏观层次的大宇宙概念。涵括“天、地、时”，即天气情况、五运六气，时令季节、疾病时段，地理环境、水土方宜。（2）中观层次的小宇宙概念。涵括“病、人、症”，即中医的病、西医的病，体质禀赋、心理状况，四诊症候。（3）微宇宙概念。即现代医学技术下的机体状态，参见于检验、影像、病理学
上焦证以邪实为主。华盖之肺为水之上源，宣降通调水道。邪客于肺，肺失宣肃，上焦不利，下窍亦为之闭塞，水湿泛滥则见颜面、四肢浮肿，可伴发热恶风、咽痛、舌尖红脉浮等症。上焦之病，重在宣肺以通调水道。代表方：上焦宣痹汤、翘荷汤、麻黄连翘赤小豆汤、三拗汤、泻白散、越婢加术汤等。常选用枇杷叶、麻黄、连翘、杏仁、鱼腥草、益母草、瓜蒌皮、桑白皮、牛蒡子、板蓝根、蝉衣、柿叶等宣肺气、清热毒、利膀胱之品，以“提壶揭盖”，达到水液畅行之目的。
中焦证可虚实并见。邪实为主者，多因感受寒湿、暑湿或湿热，水湿滞阻中焦，中气不运，太阴不升，阳气不运，湿热、寒湿等邪胶滞或凝滞枢机，湿滞瘀阻，而百病由起。症见面目及四肢微肿，面色黄，恶心呕吐、纳差，便溏尿短，舌红苔腻，脉濡数。用药以藿香、佩兰、苏叶、荷叶、郁金、苍术、草豆蔻、草果、扁豆、神曲、黄连、枳壳、厚朴、半夏、木瓜等芳化湿浊，行气和胃。阮教授多以六和汤、五加减正气散等为基础方。正虚为主者，多因脾虚不能制水，气化不行，则三焦失司，水湿内停，水液妄行。正如《灵枢·百病始生》所云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”症见肌肤水肿，按之凹陷不起，伴面色萎黄，精神疲惫，胸腹胀闷，纳呆，便溏尿少，舌淡苔白腻，脉沉细弱。此型当治以温中健脾、利水消肿。遣药多用党参、白术、黄芪、干姜、肉桂、陈皮、茯苓、赤小豆、薏苡仁、芡实、莲子、山药等。以五加减正气散、升阳益胃汤、参苓白术散、补中益气汤、理中汤、左金丸、大黄附子汤等为基础方。
下焦证中肾元已亏，兼有多种病理产物，常见肾阴虚、肾阳虚、全身多脏腑相累证。肾司二便，主水。伏邪积聚膜原，三焦阻滞，下窍不通，肾元多亏。症见发热或午后低热，小便淋漓急痛或尿血，大便闭塞，溺毒、关格可显，舌质红或嫩红或有裂纹，苔少或剥，脉细数。治当清热解毒、益肾填精。药选生地、玄参、麦冬、天冬、山药、玉竹、女贞子、沙苑子、桑椹、冬虫夏草、龟板胶等。代表方有解毒健肾汤、益肾清浊汤、六味地黄丸等。解毒健肾汤为阮教授根据狼疮性肾炎之主导病机——热毒伏结于膜原，三焦阻滞，阴损气耗，肾阴元气亏虚而自拟的方。若病久致肾元衰惫，命门火衰，阴精不润，累及全身多脏腑，临床多见面目、全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，面色晦滞或㿠白，腰部冷痛，神疲形寒，四肢不温，大便溏泻，小便少，舌质淡，舌体胖大，苔白腻滑，脉沉微迟弱。此乃肾病发展的终末阶段，只有温补脾肾阳气，鼓动命火，恢复三焦气化功能，才能力挽颓势。药用仙灵脾、鹿胶、龟胶、党参、干姜、杜仲、补骨脂、枸杞子、白术、仙茅、附子、炙黄芪、红参、鹿茸等。代表方：济生肾气丸、真武汤、二仙汤、加减膏淋汤、参芪地黄汤等。
三焦辨证、正邪辨证二法合而有分，同而存异，均为辨证之法，维度不一。阮教授勤求古训、博采众家对三焦、正邪的论述，守正创新，临证视不同病情而灵活运用，因机斡旋，随证变法。三焦侧重辨病位之上下；正邪侧重辨病性之虚实。三焦辨证重在揭示脏腑之功能及病机之异变，涉及正邪之机转；正邪辨证重在权衡病体之虚实、邪气之盛衰寒热，反映整体状态之演变，略及脏腑之功能。故以三焦为经，以正邪定纬的三焦正邪辨证体系，在临床上有重要的应用价值。
林某，女，35岁，2016年5月7日（立夏）初诊。主诉：颜面红斑伴浮肿1年余。现病史：1年前患者因外感发热后出现双颊颧部小范围蝶状红斑，伴眼睑浮肿、脱发，无疼痛、瘙痒、破溃，无光过敏、口腔溃疡、关节疼痛等不适，于福州某三甲医院诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予大剂量免疫抑制剂治疗，相关指标改善后出院。刻诊：颜面轻度浮肿，面色黯淡，可见痤疮，双脸颊红斑，色暗红，口干口苦，脱发，身困乏力，纳寐可，小便黄，大便调，苔黄腻。辅助检查：（2016年5月7日，福建省属某医院）尿常规：尿蛋白（++），尿蛋白定量1 g/L，尿潜血（+），红细胞 20个/HP；自身抗体：抗核抗体（ANA） 5.07 s/co，抗ds-DNA 753.79 s/co，抗RNA-Sm抗体、抗Sm抗体均为阳性；补体C3：0.466 g/L，C4：0.113 g/L。西医诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。中医诊断：红蝴蝶疮病（肝肾亏虚，热毒内蕴证）。治法：清热滋阴，补肾通络。处方：解毒健肾汤加减。药用：鱼腥草15 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，鹿衔草15 g，太子参15 g，麦冬15 g，赤白芍各15 g，茜草15 g，生地黄15 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次口服。
2016年5月21日（小满）二诊：口干口苦大为缓解，痤疮、红斑有所消退，易脱发，疲倦乏力，纳寐可，二便调，舌红苔厚腻脉滑。予守原方加枇杷叶15 g，车前草15 g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚2次口服。
2016年6月18日（芒种）三诊：红斑明显消退，除身困乏力、脱发外，未见明显不适，予清心莲子饮加减善后。
