摘要
检索2010年1月至2021年3月中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、PubMed数据库、EMbase数据库收录的针刺治疗中风后便秘的随机对照试验研究文献，采用Excel 2016建立数据库，分析针刺治疗该病的用穴频次、经脉分布、特定穴种类、部位选择、聚类群集，运用Apriori算法分析穴位关联规则。
纳入的124条处方中，天枢及募穴选用频次最高，经脉以足阳明胃经为主，穴位主要分布在腹部，天枢、足三里具有相对独立性和针对性，关联规则显示天枢-足三里的支持度最高。
针刺治疗中风后便秘疗效确切，显示了传统疗法在此领域中有着不可替代的优势，本研究可为临床治疗提供相应的参考依据。
中风，又称脑卒中，是一种以脑部缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。便秘是脑卒中的常见并发症，发生率高达48%，是缺血性脑卒中发病的独立高危因素，严重影响患者的社会功能和生活质量[2-3]。中风后患者因用力排便等造成腹腔压力突然升高可诱发血压增高、心率增快等不利因素，进而引起再次中风加重病情甚至导致死亡[4]。临床上，药物是便秘最常用的疗法，多以促进胃肠动力、导泻为主，但存在疗效不稳定和不良反应偏多的缺点，患者依从性差[5-6]。有研究表明针刺作为药物的替代方案，在预防和治疗脑卒中患者便秘方面有较好疗效，并可减少不良反应的发生[7-8]。目前尚无针刺治疗中风后便秘的选穴规律方面的系统统计与分析。为了更好地把握针刺治疗中风后便秘的选穴规律，故而对文献进行整理分析，归纳总结其临床用穴规律，以期为临床实践提供借鉴和参考。
收集中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、PubMed数据库、EMbase数据库收录的针刺治疗中风后便秘的随机对照试验研究文献。
采用主题词检索。以“中风”“卒中”“脑梗死”“缺血性脑卒中”“针刺”“针”“电针”“便秘”“排便障碍”作为检索词，用布尔逻辑运算符连接，对中文数据库进行检索。以“stroke” “cerebral infarction”“cerebral ischemia”“ischemic stroke”“acupuncture”“electric acupuncture”“needle”“constipation”“astriction”“obstipation”作为检索词对英文数据库进行检索。检索时间为2010年1月至2021年3月。
①随机对照试验研究；②根据西医或中医诊断标准，明确诊断为中风后便秘的患者，不考虑研究对象的年龄、性别、病情程度等因素；③观察组采用体针或电针治疗为主，以十四经穴、经外奇穴为主要刺激腧穴，针刺技术符合《刺法灸法学》[9]的规范，并有明确的穴位处方，可同时使用其它中西医疗法；④由于目前针刺治疗中风后便秘的疗效评定标准多样化，本研究接受所有纳入文献采用的疗效评定标准。
①动物实验、机制研究、综述、经验介绍、个案报道等；②观察组采用或联合灸法、耳针、头皮针、眼针、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷的文献；③重复发表的文献，仅取1次；④样本量小于20例的文献。
使用Endnote对文献进行管理，将检索到的文献导入软件进行查重。通过阅读题目和摘要，依照文献的纳入、排除标准对文献进行初筛，通过阅读全文对文献进行核实、提取资料，排除不相关研究。
对纳入的研究进行整理，提取其中的有效处方。根据中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346–2006）[10]对穴位名称与归经进行规范化处理，采用Excel 2016建立针刺治疗中风后便秘的穴位处方数据库。
运用SPSS 21.0软件进行统计分析，总结针刺治疗该病的用穴频次、经脉分布、特定穴种类、部位选择、聚类群集，运用Apriori算法对穴位之间的关联规则进行分析，探讨穴组关联性。
共检索到482篇文献，其中中文文献458篇，英文文献24篇。查重后剩余文献337篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文，依据纳入和排除标准对文献进行筛选、核实，获得91篇文献，均为中文文献。其中13篇文献均在一组主穴的基础上辨证配穴，故以“1组主穴＋1组配穴＝1条处方”的形式从这13篇文献中提取46条处方，再加上其余文献提取的处方，共计有效处方124条。检索和筛选流程见图1。
124条处方共涉及74个穴位，包括1个经外奇穴，选用频次共计794次。选用频次前5的穴位依次是：天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用的经外奇穴为四神聪，共选用7次。见表1。
| 序号 | 穴名 | 频次 | 频率（%） | 序号 | 穴名 | 频次 | 频率（%） |
|---|
|
1 |
天枢 |
109 |
87.90 |
11 |
大肠俞 |
29 |
23.39 |
|
2 |
足三里 |
51 |
41.13 |
12 |
内关 |
18 |
14.52 |
|
3 |
支沟 |
48 |
38.71 |
13 |
三阴交 |
18 |
14.52 |
|
4 |
上巨虚 |
47 |
37.90 |
14 |
合谷 |
17 |
13.71 |
|
5 |
中脘 |
46 |
37.10 |
15 |
太冲 |
17 |
13.71 |
|
6 |
气海 |
46 |
37.10 |
16 |
百会 |
14 |
11.29 |
|
7 |
关元 |
36 |
29.03 |
17 |
照海 |
13 |
10.48 |
|
8 |
归来 |
34 |
27.42 |
18 |
水沟 |
11 |
8.87 |
|
9 |
水道 |
33 |
26.61 |
19 |
丰隆 |
11 |
8.87 |
|
10 |
大横 |
31 |
25.00 |
20 |
下巨虚 |
10 |
8.06 |
共选用经穴73个，选用频次为787次，涉及到13条经脉，包括除手太阳小肠经外的十四正经。经脉选用频次最高为足阳明胃经，共302次，占比38.37%，选用穴位10个；其次为任脉，共选用154次，占比19.57%，但任脉穴位选用最多，共12个，占比16.44%。见表2。
| 序号 | 经脉 | 频次统计 | 用穴统计 | 选用穴位（频次） |
|---|
| 频次 | 频率（%） | 个数 | 频率（%） |
|---|
|
1 |
足阳明胃经 |
302 |
38.37 |
10 |
13.70 |
天枢（109）、足三里（51）、上巨虚（47） |
|
2 |
任脉 |
154 |
19.57 |
12 |
16.44 |
中脘（46）、气海（46）、关元（36） |
|
3 |
足太阴脾经 |
69 |
8.77 |
8 |
10.96 |
大横（31）、三阴交（18）、太白（6） |
|
4 |
足太阳膀胱经 |
63 |
8.01 |
11 |
15.07 |
大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） |
|
5 |
手少阳三焦经 |
49 |
6.23 |
2 |
2.74 |
支沟（48）、外关（1） |
|
6 |
督脉 |
33 |
4.19 |
9 |
12.33 |
百会（14）、水沟（11）、大椎（2） |
|
7 |
手阳明大肠经 |
28 |
3.56 |
3 |
4.11 |
合谷（17）、曲池（9）、偏历（2） |
|
8 |
足厥阴肝经 |
24 |
3.05 |
2 |
2.74 |
太冲（17）、行间（7） |
|
9 |
足少阴肾经 |
23 |
2.92 |
6 |
8.22 |
照海（13）、太溪（6）、气穴（1） |
|
10 |
手厥阴心包经 |
18 |
2.29 |
1 |
1.37 |
内关（18） |
|
11 |
手太阴肺经 |
17 |
2.16 |
5 |
6.85 |
尺泽（7）、太渊（5）、孔最（1） |
|
12 |
足少阳胆经 |
6 |
0.76 |
3 |
4.11 |
阳陵泉（4）、风池（1）、本神（1） |
|
13 |
手少阴心经 |
1 |
0.13 |
1 |
1.37 |
通里（1） |
针刺治疗中风后便秘选用特定穴频次为643次，个数为54个；非特定穴频次为151次，个数20个。选用频次前5的特定穴依次是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用频次前3的特定穴类别依次为募穴、交会穴、五输穴；选用个数最多的特定穴为交会穴。见表3。
| 序号 | 特定穴类别 | 频次 | 个数 | 选用穴位（频次） |
|---|
|
1 |
募穴 |
200 |
5 |
天枢（109）、中脘（46）、关元（36） |
|
2 |
交会穴 |
179 |
19 |
中脘（46）、关元（36）、大横（31） |
|
3 |
五输穴 |
168 |
13 |
足三里（51）、支沟（48）、太冲（17） |
|
4 |
下合穴 |
112 |
4 |
足三里（51）、上巨虚（47）、下巨虚（10） |
|
5 |
原穴 |
51 |
5 |
合谷（17）、太冲（17）、太溪（6） |
|
6 |
背俞穴 |
50 |
6 |
大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） |
|
7 |
络穴 |
41 |
9 |
内关（18）、丰隆（11）、公孙（4） |
|
8 |
八脉交会穴 |
38 |
5 |
内关（18）、照海（13）、公孙（4） |
|
9 |
八会穴 |
17 |
3 |
膻中（8）、太渊（5）、阳陵泉（4) |
|
10 |
郄穴 |
1 |
1 |
孔最（1） |
胸腹部选用频次最多，为372次，占比46.85%，选用穴位23个，占比31.08%；其次为下肢部，选用频次为203次，占比25.57%，选用穴位15个，占比20.27%。见表4。
| 序号 | 经脉 | 频次统计 | 用穴统计 | 选用穴位（频次） |
|---|
| 频次 | 频率（%） | 个数 | 频率（%） |
|---|
|
1 |
胸腹部 |
372 |
46.85 |
23 |
31.08 |
天枢（109）、中脘（46）、气海（46） |
|
2 |
下肢部 |
203 |
25.57 |
15 |
20.27 |
足三里（51）、上巨虚（47）、三阴交（18） |
|
3 |
上肢部 |
113 |
14.23 |
12 |
16.22 |
支沟（48）、内关（18）、合谷（17） |
|
4 |
背部 |
68 |
8.56 |
15 |
20.27 |
大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） |
|
5 |
头面颈项部 |
38 |
4.79 |
9 |
12.16 |
百会（14）、水沟（11）、四神聪（7） |
应用SPSS 21.0软件对选用频次10以上的穴位进行聚类分析，得到冰柱图和树状图。若冰柱图选择群集数7，树状图选择距离1.5，则得出核心穴对7组。一类为核心主穴，包括天枢、足三里；另一类为随证配穴，包括水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海、太冲-合谷-三阴交-内关、中脘-气海-上巨虚-支沟、大横-大肠俞、归来-水道-关元。见图2、图3。
应用Apriori算法对选用频次10以上的20个穴位进行关联规则分析，设置最小置信度≥60%，最小支持度≥15%，共得到72条关联规则。见图4。该图反映了各穴之间的关联性，网络图中线条越粗表示关联性越强。
同时，对穴组关联性进行分析，选择置信度排名前20的关联规则。置信度表示在前项出现的情况下，后项出现的机率；支持度表示前后项在所有处方中同时出现的机率。如支沟出现时，天枢出现的机率是100%，支持该关联规则的处方占38.71%。结果显示，支持度最高的关联规则是天枢-足三里，为41.13%。见表5。
| 序号 | 后项 | 前项 | 支持度（%） | 置信度（%） |
|---|
|
1 |
天枢 |
支沟 |
38.71 |
100.00 |
|
2 |
天枢 |
上巨虚 |
37.90 |
100.00 |
|
3 |
天枢 |
上巨虚-足三里 |
28.23 |
100.00 |
|
4 |
天枢 |
足三里-支沟 |
25.81 |
100.00 |
|
5 |
天枢 |
大横 |
25.00 |
100.00 |
|
6 |
天枢 |
大肠俞 |
23.39 |
100.00 |
|
7 |
天枢 |
上巨虚-支沟 |
23.39 |
100.00 |
|
8 |
天枢 |
上巨虚-足三里-支沟 |
20.16 |
100.00 |
|
9 |
天枢 |
大肠俞-上巨虚 |
17.74 |
100.00 |
|
10 |
天枢 |
大肠俞-支沟 |
16.94 |
100.00 |
|
11 |
天枢 |
大肠俞-足三里 |
15.32 |
100.00 |
|
12 |
天枢 |
气海-上巨虚 |
15.32 |
100.00 |
|
13 |
天枢 |
大肠俞-上巨虚-支沟 |
15.32 |
100.00 |
|
14 |
天枢 |
中脘 |
37.10 |
95.65 |
|
15 |
天枢 |
气海-足三里 |
17.74 |
95.46 |
|
16 |
上巨虚 |
大肠俞-足三里 |
15.32 |
94.74 |
|
17 |
上巨虚 |
大肠俞-足三里-天枢 |
15.32 |
94.74 |
|
18 |
天枢 |
足三里 |
41.13 |
94.12 |
|
19 |
上巨虚 |
大肠俞-支沟 |
16.94 |
90.48 |
|
20 |
上巨虚 |
大肠俞-支沟-天枢 |
16.94 |
90.48 |
便秘属于中医学“后不利”“大便难”“便坚”的范畴，清代王清任《医林改错》云：“既得半身不遂之后，无力使足动，如何有气到下部推大便下行？大便在大肠，日久不行，自干燥也。”阐明了中风后便秘发生的主要病机[11]。目前关于脑卒中患者发生便秘的病理生理过程并不完全清楚，认为中风后患者自主神经功能受损、排便环境改变、进食方式和种类改变、活动量减少等，是中风后便秘发生的主要原因[12-13]。
本研究结果显示，针刺治疗中风后便秘选用最多的穴位是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘，均为特定穴。天枢为大肠之募穴，具有升清降浊、调理脾胃的功效，是治疗大肠功能失常，腑气不通之要穴；足三里为足阳明胃经合穴及胃之下合穴，具有健脾和胃、补中益气的功用，现代文献研究发现针刺足三里穴可使胃肠蠕动规律有力，并具有促进脑细胞功能恢复的作用[14]；支沟清利三焦，使腑气得通，津液得复，大便得下；上巨虚为大肠之下合穴，“六腑有病，常责之下合穴”；中脘为胃之募、腑之会，又为手太阳、手少阳、足阳明、任脉之交会穴，有疏利中焦气机之功效，可用治一切腑病。
选用频次最多的经脉是足阳明胃经、任脉、足太阴脾经。经络学说认为，“经脉所过，主治所及”，选用最多的经脉均循行于腹前。脾主升清，胃主降浊，脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，大便不通病位在大肠，病机根本在于腑气不通，故治疗中风后便秘以足阳明胃经通腑导滞之功为用。
选用的74个穴位中，位于腹部的穴位有23个，选用频次前10的穴位中，腹部穴位占有7个，体现了腧穴理论“腧穴所在，主治所在”局部治疗作用的重要意义。现代研究认为，腹部穴位的神经支配与T8-L4神经节段密切相关，这些神经节段的支配区域包括了胃和大肠[15]，且针刺腹部穴位可以调节胃肠道蠕动，促进食物消化吸收和有害物质排泄[16]。
聚类群集结果反映高频穴位之间的联系，由树状图和冰柱图可知，天枢、足三里具有相对独立性和针对性，可作为针刺治疗中风后便秘的核心要穴，与其它穴位辨证配伍使用。关联规则分析结果显示，天枢-足三里的支持度最高，说明该穴组为针刺治疗中风后便秘的常用组合。二者合用，上下同取，局部及远端共用，疏利阳明经气以传导糟粕。
其余核心穴组5对，分别是：①水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海；②太冲-合谷-三阴交-内关；③中脘-气海-上巨虚-支沟；④大横-大肠俞；⑤归来-水道-关元。前两组是在石学敏院士“醒脑开窍”处方[17]的基础上，佐以清热泻下，行气导滞；第③组中脘、气海、上巨虚、支沟健脾和胃理气；第④组大横、大肠俞调理脏腑，消积导滞；第⑤组归来、水道、关元行水通便。由此可见，中风后便秘的治疗以通下为原则，以理气、行水、导滞为思路，以调整阴阳、调理脏腑、调达气机来达到治疗疾病的目的。
总之，数据挖掘针刺选穴规律具有可行性，它可以为临床治疗中风后便秘的取穴、配伍提供相应的数据支持，其结果初步证实了针刺治疗中风后便秘效果确切，显示了传统疗法在此领域中有着不可替代的优势，可为临床治疗提供相应的参考依据。但本研究仍存在以下几个问题：①在纳入数据时排除了灸法、耳针、头皮针等内容，这需进一步整理分析；②有关针灸治疗中风后便秘的研究尚缺少多中心、大样本的随机对照研究，且本研究接受各类疗效评定标准，存在一定偏倚风险；③治疗中常配合药物等辅助治疗，难以排除多因素治疗的叠加效果；④未分析处方与疗效之间的相关性，容易忽视频次较少但疗效更优的处方。因此，纳入高质量、大样本的文献，统一疗效评价标准，规范多因素，进一步提高数据挖掘的质量，将会是今后研究改进的方向。
参考文献
1 《中国脑卒中防治报告》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(5):272-281.
[百度学术]
2 LI J, YUAN M, LIU Y, et al. Incidence of constipation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore)， 2017，96(25):e7225.
[百度学术]
3 SUMIDA K,MOLNAR MZ,POTUKUCHI PK,et al.Constipation and risk of death and cardiovascular events[J]. Atherosclerosis. 2019，281:114-120.
[百度学术]
4 刘海飞,宋丰军,叶必宏.合募配穴法针灸治疗中风后便秘疗效观察[J].上海针灸杂志,2016,35(2):160-161.
[百度学术]
5 赵守法,王 舒.针刺治疗脑卒中后便秘的临床研究[J].中医药临床杂志,2016,28(6):762-764.
[百度学术]
6 BHARUCHA AE, PEMBERTON JH, LOCKE GR. American Gastroenterological Association technical review on constipation[J]. Gastroenterology, 2013, 144(1): 218-238.
[百度学术]
7 杨继鹏,刘璟莹,谷红艳,等.针灸治疗中风后便秘随机对照临床研究文献Meta分析[J].中国针灸, 2014, 34(8):833-836.
[百度学术]
8 王佩佩,罗 雯,禹 铮,等.慢性便秘的研究进展[J].中国全科医学, 2017, 20(3): 370-374.
[百度学术]
9 王富春.刺法灸法学[M].中国中医药出版社,2016.
[百度学术]
10 中华人民共和国国家质量监督检验免疫总局,中国国家标准化管理委员会.GB/T 12346–2006腧穴名称与定位[S].北京:中国标准出版社, 2006.
[百度学术]
11 王经波,张 卫.针灸治疗中风后便秘的研究进展[J].云南中医中药杂志,2015,36(2):81-83.
[百度学术]
12 唐欧风,黄思敏,叶欣欣,等.针灸治疗脑卒中患者便秘疗效的网状Meta分析[J].中国针灸,2020,40(9):1011-1016.
[百度学术]
13 杨 宇,钟代曲,沈盈盈,等.急性脑卒中病人排便情况的影响因素分析[J].护理研究,2018,32(24):3870-3874.
[百度学术]
14 刘 冰,李金剑,於 莹,等.老年急性期中风后便秘的中西医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(3):456-458.
[百度学术]
15 邱学梅,杜 帅,陈少宗.针灸治疗便秘取穴规律文献分析[J].山东中医药大学学报,2014,38(2):113-115.
[百度学术]
16 陈纳纳,王远朝,欧海宁.针灸治疗脑卒中后便秘选穴规律探讨[J].中医药导报,2017,23(21):36-38.
[百度学术]
17 石学敏.“醒脑开窍”针刺法治疗中风病9005例临床研究[J].中医药导报,2005，11(1):3-5.
[百度学术]
