摘要
王永主任医师认为慢性心力衰竭以本虚标实为主，其中心阳虚为发病基础，常累及肾阳亏虚，水饮痰湿为其终产物，临证善于灵活运用加味真武汤温阳利水，治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭，收效显著。
▲通讯作者 王永，男，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。主要从事心血管系统疾病的临床研究。E-mail：wyong2014163@163.com
• 作者单位 福建中医药大学附属第二人民医院（福建 福州 350003）
慢性心力衰竭（以下称“心衰”）是心血管疾病中一种复杂的临床综合征，因心室的充盈和射血能力受心脏结构或功能的影响，导致心输出量减少，无法满足机体的代谢需要，是许多心血管疾病的终末期表现和主要死亡原因。根据《中国心血管疾病报告2018
王永主任从事临床三十余载，经验丰富，善用经方，对于运用中药防治心衰有独到的见解。其认为本病常见本虚标实之证，临床中多投以加味真武汤化裁治之，效如桴鼓。笔者有幸侍诊学习，受益匪浅，现将王永主任运用加味真武汤治疗阳虚水泛型心衰的经验介绍如下，以飨同道。
王永主任认为，心衰常见本虚标实之证。心衰初期病位主要在心，常累及肾，后逐渐涉及肺、脾等脏腑，因心气、心阳亏虚，引起多脏功能失调。心为血之主，而气为血之帅，若心气、心阳亏虚，心脏无力鼓动气血运行，血液运行不畅，不能周流全身，则血脉瘀阻，而血停则水生，从而导致瘀血阻滞，水湿痰饮内停。
心衰本虚标实，其本虚以心阳虚为主要表
肾为水脏，内含真阴真阳，肾阳为一身阳气之根本，温养五脏六腑，心阳发挥作用有赖于肾阳的温煦，而肾阳亦依赖于心阳的温养。吴佩衡于《医药简述》中言“少阴君火位居于上，而源于坎中之阳”，可见肾阳为“元阳”“真阳”，可以上资心阳助其发挥生理功能。君相安位，相火在下，蛰伏潜藏，发挥温养君火的作
王永主任认为，心衰本之虚，虚在功能，虚在阳气，故心气、心阳亏虚是心衰的发病基础。心主血脉，依赖于心阳的推动和调控作用。心气心阳亏虚，则心气无力鼓动心血运行，心阳不足以化赤为血，继而血液停滞，阻塞脉道，痰、饮、瘀等浊邪壅滞脉络，累及肺、脾、肾多脏，最终将导致阳虚、阴虚，甚至阴阳两虚。而“五脏之伤，穷必及肾”，且心肾关系密切，心为君火，而肾为相火，君相各安其位，则心肾上下交济。若心阳不足，久则累及肾阳亏虚，而肾主水，主脏腑气化，火衰则气化不利而水饮内停，因此心衰发展到一定阶段可出现少尿、水肿等与肾相关的临床症状。因此，王永主任强调温通心肾是治疗心衰的根本，血得温则行，得寒则凝，心肾阳气充沛，血行通畅，血脉通利，则瘀血渐去。因此只有恢复阳气，气行则血行，阳运则水行，心脏功能才能恢复。
针对心衰初起心阳虚，继而累及肾阳虚，最后导致血瘀、水饮、痰湿等实邪内聚的发病机制，王永主任在临床中通过反复实践及临证，探索出加味真武汤之经验方，用于治疗阳虚水泛型心衰，效果显著。加味真武汤由桂枝甘草汤合真武汤化裁而成。桂枝甘草汤出自《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方后载：“桂枝四两、甘草二两，此二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”该方药少、力专、量大、力猛，可用于急救心阳。桂枝配伍甘草，辛甘相合，化生君火。二药相配具有温通心阳的功效，此为温补心阳之基础方。真武汤见于《伤寒论》第 82 条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，和316 条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此为张仲景为阳虚水泛病证而设，可温阳利水。一则温阳药与利水药相配，温补脾肾之阳以治其本，利水湿以治其标，补消兼施，扶正祛邪；二则育阴药与利水药同用，使育阴不滋邪，利水不伤正，脏腑精气复生，浊邪乃祛；三则温阳药与育阴药同用，温阳利水不伤真阴。两方相合，意在温补心肾，化气行水。虽心衰早期病位在心，以心阳虚为主，尚未累及肾阳，或肾阳虚不显著，但早期预防是关键，根据其发病机制及发病趋势，温补心阳的同时，温养肾阳，可早期截断心衰的发展病势，预后良好。因此，无论在心衰早期、中期或晚期均可用此方温补心肾，改善症状的同时可预防疾病进一步发展。
加味真武汤药味精简，组方巧妙，疗效肯定，由制附子10~20 g，桂枝15~20 g，白芍10~15 g，茯苓20~30 g，白术10~15 g，生姜10~15 g，炙甘草10~15 g配伍组成，主治心肾阳虚，水湿泛溢之证。方中制附子大辛大热，壮肾阳，化气行水，使水有所主；桂枝辛甘性温，入心助阳，温经通脉，通阳化气，此二药相须为用，共为君药，温心肾之阳以化气利水，此为治本。茯苓、白术为臣，入中焦脾土，以脾喜燥，二药相合，健中燥湿，利水消肿，攻补兼施，此乃治标。佐以白芍，一则利小便以行水气，二则以制制附子、桂枝温阳太过伤阴；生姜既助制附子、桂枝温阳散寒，又能温中以助苓、术宣散水气。炙甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳以补心阳，为使药。上述药物相互配伍，从而达到温阳利水的效果。
李某，男性，73岁，2019年5月14日因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿20余天”初诊。患者于5年前无明显诱因开始反复出现胸闷、气促，间断于社区就诊，口服西药（具体不详）治疗后症状稍缓解。4年前因上述症状加重于当地医院就诊，确诊为“慢性心力衰竭”后，长期常规西药维持治疗，症状时有反复。20天前上述症状复发并加重，伴双下肢水肿。辰下症见：胸闷，喘促气短，夜间及活动后加重，甚则呼吸不畅，双下肢水肿，夜寐欠佳。平素畏寒神疲，纳呆，小便清长量少，大便每日一行，色黄，尚成形。患者既往有高血压病史20年，平素血压控制不佳，服药情况下血压波动在150~160/80~95 mmHg。查体：血压140/80 mmHg,心率100次/分，律齐，舌淡胖，苔薄白而滑润，双下肢浮肿，按之凹陷。颈静脉充盈，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音稍粗，肺底可闻及细湿性啰音。外院行心脏彩超检查提示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数（EF）为40%；NT-proBNP：4500 pg/mL。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：喘证，证属阳虚水泛。治以温阳利水。方拟加味真武汤，药用：制附子10 g,桂枝18 g,茯苓15 g，白术10 g,生姜15 g,白芍15 g,炙甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后30 min温服。
2019年5月21日二诊：胸闷气促明显缓解，夜间可高枕休息，纳谷渐馨，双下肢浮肿减轻，尿量增多。查看舌体渐小，脉沉但较前有力。守原方续服7剂。
药后胸闷憋喘基本缓解，夜寐尚可，下肢浮肿基本消退，乏力减轻，定期于吾师门诊中药调理，随访至今，病情平稳，胸闷气促未复发，生活质量提高。
按 根据2002年《中药新药临床研究指导原则
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