摘要
从温病学理论角度来看，新型冠状病毒肺炎当属伏气温病，其致病邪气因地域虽有寒热之分，但均以湿毒为主，因此宜命名为湿毒疫。《温热论》作为温病学家叶天士对于温病学理论的奠基之作，在论述温病的诊疗时有三方面特色：①卫气营血辨证的形成；②以透邪为要的治疗思路；③辨别体质灵活施治。叶氏在温病学理论中的发挥，也启迪着中医对此次新冠肺炎的诊治。
• 作者单位 1.江西中医药大学研究生院（江西 南昌 330004）；2.江西中医药大学（江西 南昌 330004）
《温热论》为叶天士“所语信笔录及”而成，篇幅虽然不长，但文字言简意赅、内容极其丰富，所包含理论适用性十分广泛，可适用于急性外感热病的诊治，亦包括此次的新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）。笔者试从温病学理论出发，分析新冠肺炎的病名、病因病机及病位，并基于叶氏《温热论》相关条文的诊疗思想浅谈其在新冠肺炎中的运用。
2019年疫情初发时，正值冬至前后，属于寒气主令，但作为六十甲子年中风热最盛的一年，国内大部分地区的气温仍偏
疫邪从口鼻而入后，大部分患者并未立即发病，而存在一个潜伏期，国家卫健委发布的新冠肺炎诊疗方案第七
新冠肺炎的传变，大体上遵循叶氏所言“卫之后方言气，营之后方言血”的发病规律，现试从卫气营血角度将新冠肺炎一般的发病规律阐述如下：①新冠肺炎初起，湿毒邪气外出膜原而上受，先犯上焦手太阴肺系，但与一般的新感不同，邪气累及肺卫的症状较轻，多侵犯于肺脏而影响其宣发肃降，初起邪气虽轻，但兼夹湿毒，仍可波及中焦的脾胃气分斡旋，如国家新冠肺炎诊疗方
基于舌象，医生可对新冠肺炎患者体内的津液亏损、邪气盛衰、热势高低及疾病传变有一个较为客观直接的判断。一般而言，湿毒邪气初犯卫分，舌苔多薄白黏腻，若夹杂秽浊之气则舌苔多黏腻“似苔非苔”，伏邪未出兼感风寒舌苔多呈薄白；气分时邪气入里，舌苔多白厚而腻，若湿热明显则舌苔多黄厚腻，若热盛进一步消灼津液，苔色多由黄转灰黑而干，甚起芒刺；营血分时热入血脉时“舌色必绛”，津液相对匮乏使得该阶段患者舌质“看似若干”，若“用手扪之仍有津液”多为湿热蒙蔽心包，若“干枯而痿”多为肾阴耗竭，舌质甚至可呈紫色，若舌上“扪之湿”多为瘀热互结，若“晦暗无泽”多为肝肾二色外露，较为难治。临床研究表明，此次新冠肺炎的普通型患者舌苔多薄腻，危重型患者舌苔多黄厚腻而干，与普通型患者多见的淡红舌相比，危重型患者舌质多偏红
《温热论》中叶氏秉承《内经》因势利导的治疗原则，将“透邪”的治疗思路运用于温病各个阶段的治疗中：初在卫分治以辛凉，使邪从表宣透；到气分肺胃热盛时，以白虎重用石膏解肌，将邪气透达外出；陷入营分，在清热凉营同时强调透热转气；深入血分引起发斑，仍强调“急以透斑为要”。“透邪”的本质，便是通过各种途径将邪气从深到浅、由里达表，祛邪外出而达到根治目的。中医对于新冠肺炎的根本治则为“祛邪扶正”，其中能否有效祛邪为新冠肺炎患者治疗最终是否有效的核心标准。《温热论》中“透邪”的治疗思想，在新冠肺炎的施治中为十分重要的治疗着手点，该思想无论是对病程的截断，还是对局势的扭转均有着积极可行的意义。
《温热论》第8条针对邪在卫分提出了“在卫汗之可也”，为避免后人误以为温病的“汗”与治疗风寒的辛温发汗一致，于第2条也明确指出“辛凉轻剂”为其正治。风寒初起宜温散，风热初起宜轻散，两者虽有寒热之别，但以“辛散”为核心。外邪初袭人体常易郁闭，并影响人体气机的调畅，辛能散且能行，运用绝非发汗，而旨在开郁启闭，调畅人体气机，从而达到疏散外邪的作用。新冠肺炎初起，湿毒疫气出于半表半里之膜原，临床上虽可伴有肺卫的表证以及脾胃气分的里证，但是湿毒黏腻，大部分邪气此时仍积聚于膜原部位，《温热论》第26条言“温疫病初入膜原，未归胃腑”，应“急急透解”，虽未设立方剂，但吴又可所创立的达原饮在该阶段使用恰到好处。此方从“气化则湿化”的角度出发，祛邪选用厚朴、槟榔及草果，三者气厚芳香辛烈，兼顾祛湿、逐秽、行气三法，能直达膜原，拔除盘伏在膜原的湿毒疫气并将其透表而出，这一药对也在国家新冠肺炎诊疗方
下法虽承于伤寒，但经后世温病医家的不断补充和发展，其发挥已不单局限于肠中燥屎的祛除。临床报道已证实，在新冠肺炎患者的大便中存在新冠病毒的病原体，这表明临床上对于大便不畅的患者，借助通腑也可使体内积聚的湿毒之邪得到一定的祛除。《温热论》第10条言：“须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”在新冠肺炎的治疗过程中，下法可适合于以下两种证型的患者：①湿热阻滞中焦且湿大于热者，这类患者虽有便溏，但是便后不爽，且带秽浊臭味，脘腹胀痛，或见呕吐，身热，舌苔黄厚腻有垢，脉滑数，为湿热夹食阻滞胃肠所致，治疗应从叶氏所言“湿热内搏，下之宜清”，可给予枳实导滞汤少量频下；②阳明腑实证患者,多为湿毒邪气因患者体质、治疗不当等从阳明燥化，出现数日不大便、腹满疼痛、口燥咽干齿燥、舌苔黄干、脉沉的症状，此时如叶氏所言“邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”,应尽早使用承气类方通腑以急下存阴，以免进一步耗伤肾液，若兼夹其它症状，可参考吴鞠通的五承气汤灵活加减。而对于中焦湿重于热证以及湿热并重证的患者，下法并非其正治，鲁莽攻下不仅不能祛除体内的湿毒，反而容易使得患者因滥用下法而耗伤脾阳产生它变，故临床需仔细辨别，适时而攻。
《温热论》第7条言：“邪留三焦……则分消上下之势。”该处诚如王孟英所言，为叶氏针对湿温停留三焦而设，后列出的“杏、朴、苓等类”中杏仁宣上、厚朴畅中、茯苓渗下，高度囊括了叶氏三焦分消的治则。由于新冠肺炎致病邪气所伏之膜原与三焦紧密相连，湿毒邪气从膜原内传于中焦脾胃气分时，若伴热邪，则易蒸腾散布于三焦而为患。此时通过多路的分消，不仅能有效祛除湿毒，还如《温热论》第2条所言能使其“不与热相搏，势必顾矣”。湿毒疫气停留部位不同，治湿之法各有差异：上焦以芳香化湿为主，代表药物如藿香、青蒿、杏仁等；中焦以辛开苦降为主，代表药物如苍术、厚朴、半夏、陈皮等；下焦以淡渗利湿为主，代表药物如茯苓、泽泻等。根据湿毒停留部位不同，可调整药物剂量，使方剂的功效趋于不同的部位。有研
叶氏十分重视体质辨别，如《温热论》第4条指出老年人或平素体寒的患者若营血有热兼烦躁、大便不通时应不用金汁改用人中黄；第5条指出肾水素亏的患者治疗时应加入咸寒之品；第9条指出胃热体质患者多热大于湿，脾寒体质患者多湿大于热等。患者体质的不同不仅决定着疾病是否发生，还决定着治疗的差异。若临床详加辨别体质，不仅能在治疗上有效养护患者的正气，还能防止用药不当而导致失治误治。老年患者以及脾阳虚体质的患者在本次新冠肺炎中易感性较高，临床上较为多见，这两类患者治疗时需区别对待。①老年人天癸衰竭，下焦肾精多已亏虚，易感邪气而潜伏于里，成为新冠肺炎的易感人群。对于这类患者治疗时应避免使用峻烈药物，若使用则剂量亦宜小；补益肾精药物多半滋腻，易于敛邪，感邪较重的老年患者应禁用，扶正时可从补脾入手，缓补以培土生金；老年患者常合并某些基础性疾病，临床治疗时还需据其作出调整：伴有消渴，可考虑生津或补肾；时发头晕，可考虑养阴平肝等。②吴鞠通言：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”湿毒为阴邪，易耗伤脾阳，同样素体脾阳虚之人也易招致湿毒疫气。在新冠肺炎治疗中抗生素为西医的常用药，然而抗生素多属寒凉之品，与苦寒药物相当，这类药物在祛邪的同时耗损人体脾阳，脾阳虚的患者在感受湿毒时早已“阳微”，若再添寒凉之品，易进一步损耗人体的肾阳而发生亡阳虚脱之变，因此若非热象应避免使用；再尔，即便热象明显，使用寒凉之品也应如《温热论》所言“到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃”。即使疫病初瘥，脾阳虚患者的正气也不能一时恢复，往往会出现倦怠乏力、语声低微等一派虚象，但这种虚弱常为暂时性的，患者仅需静坐休息、节制饮食，均可自行逐渐恢复，若给予胡乱药补，不仅容易碍滞脾胃，还容易产生种种变证，正如吴又可所言“投之不当，莫如静养节饮食为第一”。
中国历史上可考证的疫病数百余次，中医在与疫病的斗争中不断发展与完善，叶氏所著《温热论》更是极大地丰富了中医对外感疾病的诊治。新冠肺炎虽为人类从未认知的新发传染病，但实质上其仍未脱离温病的范畴。叶氏认为温病应“顾护正气，予邪出路，以防变为上策”，在《温热论》中所论述的卫气营血辨证体系以及“以透邪为要”“辨体质施治”的治疗思路，验之于今，依旧切实可行，积极地指导着中医在新冠肺炎中的治疗。
